Лечение сердечной недостаточности¶
Лечение сердечной недостаточности — комплекс медицинских мероприятий, направленных на устранение симптомов, замедление прогрессирования заболевания и снижение смертности. Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани кровью в объёме, необходимом для метаболических потребностей, либо делает это только при повышении давления наполнения. Лечение включает медикаментозную терапию, немедикаментозные методы и, при необходимости, хирургические вмешательства.
¶Общие принципы лечения
Тактика определяется фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и классом функционального состояния по NYHA (New York Heart Association). Выделяют СН с сниженной ФВ (СНСН, ≤40%), с умеренно сниженной (41–49%) и с сохранённой (≥50%). Основные цели терапии — уменьшение проявлений (одышка, отёки, утомляемость), предотвращение госпитализаций и продление жизни.
Обязательным элементом является контроль факторов риска: лечение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, коррекция нарушений ритма (в частности, фибрилляции предсердий), отказ от курения, ограничение алкоголя, нормализация массы тела.
¶Немедикаментозные мероприятия
- Ограничение поваренной соли. Рекомендуется потребление натрия не более 2–3 г в сутки (5–7 г соли), при тяжёлых отёках — до 1–1,5 г натрия.
- Контроль объёма жидкости. При выраженной СН суточный объём потребляемой жидкости ограничивается до 1,5–2 л.
- Физическая активность. Аэробные тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажёр) доказанно улучшают переносимость нагрузки и качество жизни у стабильных пациентов.
- Вакцинация. Прививки от гриппа и пневмококковой инфекции снижают риск обострений.
- Обучение пациента. Самоконтроль веса, распознавание ранних признаков декомпенсации (прирост массы тела более 2 кг за 2–3 дня).
¶Медикаментозная терапия при сниженной ФВ
Основа лечения СНСН — четыре группы препаратов, образующие так называемую «четвёрку» (GDMT — guideline-directed medical therapy):
- Ингибиторы АПФ, сартаны или ингибиторы непептидазы непепсиногена (сакубитрил/валсартан). Снижают постнагрузку, ремоделирование миокарда, уменьшают смертность. Сакубитрил/валсартан (ингибитор непепсиногена в сочетании с блокатором рецепторов к альдостерону) превосходит по эффективности ингибитор АПФ эналаприл.
- Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат). Снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают риск внезапной смерти. Назначаются в титрации до целевой дозы.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон). Снижают смертность, особенно у пациентов с ФВ ≤35%.
- Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин). Изначально разработанные для лечения диабета, они доказанно снижают смертность и госпитализации при СН независимо от наличия диабета.
Дополнительно применяются:
- Диуретики (петлевые — фуросемид, торасемид) — для устранения застоя и отёков; не влияют на прогноз, но улучшают симптомы.
- Дигоксин — при сохраняющейся симптоматике и фибрилляции предсердий.
- Ивабрадин — снижает ЧСС у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд/мин при непереносимости бета-блокаторов.
- Верацигуат — стимулятор soluble guanylate cyclase, применяется при хронической СН с ФВ ≤45% в дополнение к стандартной терапии.
¶Лечение при сохранённой и умеренно сниженной ФВ
Доказанной эффективностью в этой группе обладают ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин). Диуретики используются для контроля застоя. Иные препараты (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сартаны) применяются для лечения сопутствующих заболеваний (гипертензия, ИБС, аритмии), но не снижают смертность при сохранённой ФВ.
¶Хирургические и инструментальные методы
- Коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство — при ишемической этиологии СН.
- Хирургическая коррекция клапанных пороков (в том числе транскатетрная замена аортального клапана — TAVI).
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — для профилактики внезапной сердечной смерти при ФВ ≤35% после 3 месяцев оптимальной терапии.
- Кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ/CRT) — двухжелудочковая стимуляция при диссинхронии сокращений (QRS ≥150 мс с блокадой левой ножки пучка Гиса).
- Механические устройства поддержки кровообращения (ЛВЖ — левожелудочковые вспомогательные устройства) — как мост перед трансплантацией или как длительная альтернатива.
- Трансплантация сердца — при конечной стадии СН, резистентной к терапии, у подходящих по возрасту и сопутствующим заболеваниям пациентов.
¶Острая сердечная недостаточность
Неотложная терапия включает:
- Внутривенные петлевые диуретики при отёке лёгких.
- Вазодилататоры (нитроглицерин) при сохранённом АД.
- При кардиогенном шоке — инотропные средства (добутамин, норэпинефрин), транслюминальная баллонная контрпульсация, при неэффективности — экстренная имплентация ЭКМО или ЛВЖ.
- Неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких при дыхательной недостаточности.
¶Прогноз и наблюдение
При СНСН 5-летняя смертность превышает 50%. Регулярное наблюдение (контроль электролитов, функции почек, титрации препаратов) и диспансеризация снижают риск декомпенсаций. Комплаенс и обучение пациента рассматриваются как неотъемлемая часть терапии.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая сердечная недостаточность».
- Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2021–2023).
- Рекомендации AHA/ACC/HFSA по ведению хронической сердечной недостаточности (2022).
- Национальные клинические рекомендации «Сердечная недостаточность» (переработанный выпуск, РКО).