Холедохолитиаз — желчнокаменная болезнь желчных протоков¶

Холедохолитиаз — это патологическое состояние, при котором в общем желчном протоке (холедохе) образуются и обнаруживаются конкременты (камни). Является одной из форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) и относится к наиболее тяжёлым её осложнениям, поскольку закупорка желчного протока камнем приводит к нарушению оттока желчи, холестазу, холангиту и панкреатиту. По данным клинических исследований, холедохолитиаз выявляется у 4–12 % пациентов с диагностированной желчнокаменной болезнью.

¶Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев камни в общем желчном протоке являются вторичными: они мигрируют из желчного пузыря через пузырный проток в холедох. Первичные холедохолитиазы, когда камни образуются непосредственно в протоках, встречаются значительно реже и обычно связаны с билиарной стриктурой, кистой холедоха или паразитарной инфекцией.

Факторы риска миграции камней включают:

• множественные мелкие конкременты в желчном пузыре;
• широкий пузырный проток;
• дискинезию желчевыводящих путей;
• послеоперационные изменения в области фатерова соска.

Камни, достигающие общего желчного протока, как правило, имеют диаметр менее 8 мм. Более крупные конкременты чаще остаются в желчном пузыре или в шейке.

¶Классификация

По происхождению различают:

• первичный холедохолитиаз — камни формируются в самом протоке;
• вторичный холедохолитиаз — камни мигрируют из желчного пузыря.

По локализации конкрементов выделяют:

• проксимальный (верхний) холедохолитиаз;
• дистальный (нижний) холедохолитиаз, включая камни в области фатерова соска и поджелудочной железы.

По течению различают острый и хронический варианты, а также бессимптомное течение.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов холедохолитиаза включает боль в правом подреберье, желтуху и лихорадку, однако полная триада наблюдается лишь у части пациентов. Основные проявления:

• Боль — интенсивная, в правом подреберье или эпигастрии, часто иррадиирующая в правое плечо и лопатку. Характерна связь с приёмом жирной пищи.
• Желтуха — обусловлена нарушением оттока желчи; сопровождается тёмной мочой и обесцвеченным стулом.
• Холангит — воспаление желчных протоков, проявляется лихорадкой, ознобом, болью и желтухой (триада Шарко). При нарастании симптомов развивается пентада Рейнольдса (триада Шарко плюс гипотензия и спутанность сознания), указывающая на гнойный холангит.
• Острый панкреатит — возникает при обтурации протока поджелудочной железы.

У части пациентов холедохолитиаз длительно протекает бессимптомно.

¶Диагностика

Золотым стандартом визуализации является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, чувствительность которого при холедохолитиазе достигает 75–95 %. При неясной картине применяют:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) — одновременно диагностическая и лечебная процедура;
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) — неинвазивный метод;
• чрескожную чреспечёночную холангиографию — при неудаче ЭРХПГ;
• лабораторные анализы: повышение билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, амилазы.

¶Лечение

¶Консервативное

При бессимптомном течении и малых размерах камней возможно наблюдение, однако при наличии симптомов показана активная тактика.

¶Эндоскопическое

Эндоскопическая сфинктеротомия с удалением камней — основной метод лечения холедохолитиаза. Процедура выполняется во время ЭРХПГ: сфинктер Одди рассекается, камни извлекаются баллоном или корзинкой Дормиа. При необходимости проводят механическую литотрипсию.

¶Хирургическое

При неудаче эндоскопического лечения или наличии противопоказаний выполняют:

• холецистэктомию (удаление желчного пузыря) с холедохотомией;
• холедоходуоденостомию;
• лапароскопическое удаление камней из протока.

После успешного извлечения конкрементов из общего желчного протока показана холецистэктомия для профилактики рецидива.

¶Осложнения

При отсутствии лечения холедохолитиаз приводит к:

• гнойному холангиту и сепсису;
• механической желтухе и билиарному циррозу;
• острому панкреатиту;
• холедохолитиазу с образованием свищей.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Рецидивы холедохолитиаза после эндоскопического лечения составляют около 5–10 % и связаны с оставшимися в протоке камнями или повторной миграцией конкрементов из желчного пузыря.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
• Савельев В. С. «Хирургические болезни».
• Флеккельс Р. Ю., Шестаков А. В. «Желчнокаменная болезнь».
• Шифрин О. С. «Желчнокаменная болезнь: современные аспекты диагностики и лечения».
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни.