Статины: сравнение препаратов и профиль безопасности¶

Статины — группа гиполипидемических (гипохолестеринемических) лекарственных средств, ингибирующих фермент ГМГ-КоА-редуктазу и снижающих уровень общего и «плохого» холестерина (ЛПНП) в крови. Применяются для первичной и вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца. Вопрос о том, какой статин «лучше и менее вреден», не имеет однозначного ответа: выбор зависит от степени снижения ЛПНП, профиля побочных эффектов, взаимодействий с другими лекарствами и индивидуальных факторов риска пациента.

¶Классификация статинов

Статины делятся на природные (выделенные из грибов) и синтетические.

По силе гиполипидемического действия розувастатин и аторвастатин считаются наиболее мощными, симвастатин и правастатин — наименее мощными.

¶Сравнение профилей безопасности

¶Розувастатин

Наиболее выраженное снижение ЛПНП среди всех статинов. Не метаболизируется в печени через систему цитохрома P450 3A4, поэтому имеет меньше клинически значимых взаимодействий с другими препаратами (в отличие от симвастатина и аторвастатина). Практически не выводится почками, что делает его предпочтительным при хронической болезни почек.

Ограничения: в клинических исследованиях (JUPITER) у пациентов высокого риска розувастатин ассоциировался с повышением уровня глюкозы в крови и несколько большим числом случаев сахарного диабета по сравнению с плацебо, хотя абсолютная разница была невелика. При высоких дозах (40 мг) возможна протеинурия, обычно преходящая.

¶Аторвастатин

Хорошо изучен, обладает доказанной эффективностью в снижении риска инфаркта и инсульта (исследования ASCOT, PROVE-IT). Метаболизируется через CYP3A4, поэтому требует осторожности при сочетании с макролидами, противогрибковыми средствами, некоторыми антагонистами кальция, ингибиторами ВИЧ-протеазы. Среди побочных эффектов — миалгии, повышение трансаминаз.

¶Симвастатин

Один из наиболее изученных статинов (исследования 4S, HPS). Дешевле большинства аналогов. Имеет наибольшее число клинически значимых лекарственных взаимодействий: сочетание с амлодипином, верапамилом, дигоксином, итраконазолом ограничивает дозу не выше 20 мг в сутки из-за риска миопатии. При приёме в дозе 80 мг в сутки риск рабдомиолиза возрастает, поэтому высокие дозы симвастатина в клинической практике не используются.

¶Правастатин и ловастатин

Наименее мощные статины, но обладают относительно мягким профилем побочных эффектов. Правастатин выводится в основном печенью и почками, имеет ограниченные взаимодействия. Ловастатин требует приёма с пищей для усвоения. Оба препарата чаще назначаются при низком и умеренном уровне холестерина и хорошей переносимости.

¶Питавастатин

Синтетический статин, не метаболизируемый через CYP3A4, что снижает риск взаимодействий. В России зарегистрирован под торговым наименованием «Ливазо». Используется при необходимости ограничить число лекарственных взаимодействий (например, у пациентов, получающих антиретровирусную терапию).

¶Основные побочные эффекты

Наиболее частое нежелательное действие статинов — миалгии и миопатии (боли и слабость в мышцах), встречающиеся, по различным оценкам, у 5–10 % пациентов. Тяжёлая форма — рабдомиолиз — развивается редко (менее 0,1 % случаев). Другие эффекты:

• повышение печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ);
• небольшое повышение риска сахарного диабета 2-го типа (особенно у лиц с предиабетом);
• когнитивные жалобы (редко, обратимы после отмены);
• бессонница, головная боль.

¶Как выбрать статин

Критерии выбора включают:

1. Целевой уровень ЛПНП. При высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске предпочтительны розувастатин или аторвастатин в дозах, обеспечивающих снижение ЛПНП на 50 % и более.
2. Сопутствующие заболевания. При хронической болезни почек — розувастатин; при необходимости ограничить взаимодействия — питавастатин или розувастатин.
3. Лекарственные взаимодействия. Пациенты, принимающие несколько препаратов, чаще получают розувастатин или правастатин.
4. Переносимость. При миалгиях пробуют снижение дозы, перевод на препарат с иным метаболизмом (например, с симвастатина на розувастатин), приём через день, сочетание со статином с ингибитором абсорбции холестерина (эзетимиб).

Российские клинические рекомендации Министерства здравоохранения и Российского кардиологического общества указывают розувастатин и аторвастатин как препараты выбора для большинства пациентов, нуждающихся в интенсивной гиполипидемической терапии.

¶Интересные факты

• Симвастатин синтезирован на основе метаболита гриба Aspergillus terreus — ловастатина.
• Исследование 4S (1994) стало первым, доказавшим снижение общей смертности при приёме статинов.
• Статины — наиболее назначаемая группа гиполипидемических средств в мире; в России они включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Источники:

• Клинические рекомендации РКО «Дислипидемии и атеросклероз» (актуализация 2023)
• Государственный реестр лекарственных средств РФ
• ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidaemias, 2019
• Рандомизированные исследования 4S, HPS, JUPITER, ASCOT, PROVE-IT