Снижение либидо: медицинские и психологические подходы¶

Понижение либидо — это целенаправленное снижение полового влечения (либидо) с помощью медицинских, психологических или поведенческих методов. Показаниями к такому воздействию могут быть гиперсексуальное расстройство (компульсивное сексуальное поведение), парафилии, связанные с причинением вреда другим, а также состояния, при которых высокое либидо вызывает личностный дистресс или нарушает социальную адаптацию. В клинической практике снижение влечения рассматривается как терапевтическая задача, а не как косметическая коррекция, и требует обязательного участия врача.

¶Биологические основы либидо

Половое влючение формируется под действием гормональной и нейромедиаторной систем. Ключевую роль играют андрогены (тестостерон, андростендион), эстрогены, пролактин, а также нейромедиаторы — дофамин, серотонин, норадреналин. Дофаминергические пути вентрального стриатума связаны с мотивацией и желанием, серотонин, напротив, оказывает тормозящее влияние на сексуальное возбуждение. Этот баланс объясняет, почему многие препараты, повышающие уровень серотонина, сопровождаются снижением либидо в качестве побочного эффекта.

¶Медикаментозные методы

¶Антиандрогены

Препараты этой группы уменьшают действие мужских половых гормонов и традиционно применяются при тяжёлых парафилических расстройствах:

• Ацетат ципротерона — антиандроген, блокирующий андрогеновые рецепторы и подавляющий секрецию гонадотропинов. В России зарегистрирован под торговым названием «Андрокур».
• Ацетат медроксипрогестерона (МПА) — синтетический прогестаген, снижающий уровень тестостерона. В США применяется в инъекционной форме («Депо-Провера»).
• Гозерелин и другие агонисты ГнРГ — вызывают «медикаментозную кастрацию» за счёт подавления гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Эффект обратим после отмены.
• Спиронолактон — калийсберегающий диуретик со слабым антиандрогенным действием; иногда используется вне официальных показаний.

¶Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Финастерид и дутастерид блокируют превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон. Основное показание — доброкачественная гиперплазия предстательной железы и андрогенная алопеция, однако снижение либидо известно как побочный эффект, встречающийся у 3–16 % пациентов.

¶Психотропные препараты

Ряд психотропных средств снижает либидо независимо от исходного состояния:

• СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам) — антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Снижение либидо, задержка эякуляции и аноргазмия отмечаются у 30–70 % пациентов. На этом эффекте основано применение дапоксетина (СИОЗС короткого действия) при преждевременной эякуляции.
• Спиротиазины — нейролептики (например, сульпирид), у которых гиперпролактинемия может приводить к подавлению влечения.
• Бензодиазепины и некоторые нормотимики — в отдельных случаях оказывают тормозящее действие на сексуальную сферу.

¶Прочие средства

Некоторые вещества растительного и синтетического происхождения традиционно связывают со снижением влечения: экстракт пассифлоры, мелисса, шишки хмеля (фитоэстрогены), а также агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин), применяемые при гиперпролактинемии.

¶Психологические и поведенческие методы

Медикаментозная терапия обычно дополняется психотерапией. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на выявление триггеров компульсивного сексуального поведения, развитие навыков саморегуляции и предотвращение рецидивов. Показана эффективность методов контроля стимулов (stimulus control), ограничения доступа к провоцирующим материалам, а также 12-шаговых программ для зависимого поведения.

Психоаналитические и психодинамические подходы рассматривают гиперлибидо как проявление внутреннего конфликта. Снижение влечения может достигаться через проработку травматического опыта, в том числе сексуального насилия в детстве — фактора, который в ряде исследований ассоциирован с компульсивным сексуальным поведением во взрослом возрасте.

¶Образ жизни и вспомогательные меры

Немедикаментозные рекомендации включают:

• ограничение факторов, провоцирующих сексуальное возбуждение (снижение времени в интернете, отказ от просмотра порнографии);
• регулярную физическую нагрузку, перенаправляющую психоэнергетическое напряжение;
• нормализацию сна и снижение уровня стресса (гиперкортизолемия может усиливать или, напротив, подавлять влечение);
• отказ от веществ, повышающих либидо (анаболические стероиды, стимуляторы, алкоголь в малых дозах).

¶Противопоказания и риски

Снижение либидо не преследуется как самостоятельная цель у здоровых людей. Длительное подавление влечения при отсутствии медицинских показаний может привести к остеопорозу (при дефиците андрогенов), депрессии, метаболическим нарушениям и необратимому снижению плотности костной ткани. Антиандрогенная терапия требует контроля липидного профиля, плотности костей и уровня пролактина. Любая попытка медикаментозного снижения либидо без назначения врача связана с риском гормонального дисбаланса.

¶Правовой и этический аспект

В Российской Федерации применение антиандрогенной терапии при расстройствах сексуального предпочтения возможно по решению суда в рамках принудительных мер медицинского характера (ст. 97, 99 УК РФ). Добровольное снижение либидо допускается только по инициативе пациента и с его информированного согласия.

Источники:

• Тихонов А. В., Кулаков И. И. Сексологические расстройства у мужчин. — М.: МЕДпресс-информ.
• МКБ-11: расстройства половой идентификации и сексуального поведения (код 6A7).
• Клинические рекомендации РОПРЭП «Гиперсексуальное расстройство».
• Шапиро Б. Л. и соавт. Антиандрогенная терапия в судебной психиатрии // Вестник судебной психиатрии.
• American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Sexual Disorders.