Полостная операция — хирургическое вмешательство¶

Полостная операция — это хирургическое вмешательство, при котором доступ к поражённому органу или ткани осуществляется через разрез брюшной, грудной или иной полости тела. От эндоскопических и лапароскопических методов полостная операция отличается большим разрезом (лапаротомия, торакотомия), что позволяет хирургу визуально контролировать операционное поле и работать с крупными или множественными поражениями.

¶Показания и место в хирургии

Полостные операции выполняются при состояниях, когда малоинвазивный доступ технически невозможен или клинически нецелесообразен. К основным показаниям относятся:

• перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• прободение кишечника, кишечная непроходимость, заворот кишок;
• массивные внутренние кровотечения (разрыв селезёнки, внематочная беременность);
• острый аппендицит при неуточнённой локализации и разлитом перитоните;
• злокачественные опухоли органов брюшной полости;
• травмы печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства;
• острый холецистит, панкреонекроз, абсцессы брюшной полости;
• заболевания органов грудной клетки — опухоли лёгкого, миастения, аневризма аорты.

При выборе метода хирурги опираются на данные компьютерной томографии, ультразвукового исследования и лабораторных анализов. Если состояние пациента допускает безопасное применение эндоскопической техники, предпочтение отдаётся малоинвазивным доступам.

¶Классификация

По анатомической области полостные операции делятся на:

По срочности выделяют плановые, срочные и экстренные вмешательства. Экстренные полостные операции выполняются без предварительной подготовки при угрозе жизни пациента — например, при перитоните или массивном кровотечении.

¶Подготовка к операции

Предоперационная подготовка включает комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Пациенту назначаются общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, электрокардиография, рентгенография или КТ органов грудной клетки. При плановых вмешательствах проводится санация очагов хронической инфекции, коррекция анемии и нарушений свёртываемости.

За 6–8 часов до операции исключается приём пищи, за 2 часа — питьё. При экстренных показаниях желудок пациента опорожняется зондом непосредственно перед вмешательством. Анестезиолог оценивает физический статус пациента по шкале ASA и определяет метод обезболивания — как правило, это общая эндотрахеальная анестезия с миорелаксацией.

¶Ход операции

Основные этапы типичной полостной операции:

1. Обработка операционного поля — кожа обрабатывается антисептиком (повидон-йод, хлоргексидин), пациента изолируют стерильными простынями.
2. Разрез — хирург рассекает послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. Разрез выбирается в зависимости от органа: срединная лапаротомия, косой подрёберный доступ, торакотомия по межрёберному промежутку.
3. Ревизия — осмотр брюшной или грудной полости для уточнения диагноза и объёма вмешательства.
4. Основной этап — удаление поражённого органа, ушивание дефекта, наложение анастомоза, остановка кровотечения.
5. Дренирование — при необходимости в полость устанавливаются дренажи для оттока экссудата.
6. Ушивание раны — послойное сопоставление тканей с наложением швов; при инфицированной ране швы могут накладываться наглухо на 3–5-й день.

¶Анестезиологическое обеспечение

Общая анестезия при полостных операциях требует интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких. Анестезиолог контролирует гемодинамику, насыщение крови кислородом, глубину наркоза. При массивных вмешательствах проводится мониторинг центрального венозного давления, вводятся инфузионные растворы и компоненты крови. Местная анестезия (спинальная, эпидуральная) применяется при нижнесегментарных доступах в комбинации с седацией.

¶Послеоперационный период

После завершения операции пациент переводится в отделение реанимации. Ключевые задачи послеоперационного ведения — обезболивание, профилактика тромбозов (антикоагулянты, компрессионный трикотаж), ранняя активизация. Дыхательная гимнастика и вибромассаж грудной клетки предотвращают гипостатическую пневмонию. Питание возобновляется через 1–2 суток после операций на кишечнике, при отсутствии пареза.

К ранним осложнениям относятся кровотечение, нагноение раны, несостоятельность швов и анастомозов, пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии. К поздним — спаечная болезнь, грыжа в месте послеоперационного рубца.

¶История

Первые успешные лапаротомии в России выполнены в 1870-х годах — Н. И. Пирогов заложил основы военно-полевой хирургии, а Н. В. Склифосовский в 1870 году впервые в России удалил камни из мочевого пузыря. В 1887 году Н. М. Виноградов впервые в мире выполнил аппендэктомию через лапаротомный доступ. Развитие анестезии (эфирный наркоз с 1846 года), антисептики (И. И. Мечников, Н. Ф. Гамалея) и переливания крови существенно снизили летальность полостных операций в XX веке.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Перельман В. М., Корнев В. Н. «Хирургия»
• Клинические рекомендации Ассоциации хирургов России
• Брюховецкий В. С. «Общая хирургия»