Панкреонекроз: причины, формы и лечение¶
Панкреонекроз — это тяжёлая форма острого деструктивного панкреатита, при которой происходит некроз (омертвение) тканей поджелудочной железы. Заболевание относится к неотложным состояниям в абдоминальной хирургии и характеризуется высокой летальностью, достигающей 20–30 % при стерильных формах и 50 % и более при инфицированных. В международной классификации (Атланта, 2012) панкреонекроз рассматривается как один из вариантов острого панкреатита средней и тяжёлой степени тяжести.
¶Этиология и механизм развития
Основными причинами развития панкреонекроза служат:
- Алкогольный фактор — употребление больших доз этанола, особенно на фоне жирной пищи.
- Желчнокаменная болезнь — миграция камня по общему желчному протоку с блокадой устья панкреатического протока.
- Травмы живота и оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
- Метаболические нарушения — гипертриглицеридемия, гиперкальциемия.
- Инфекции, приём некоторых лекарственных препаратов, эндоскопические манипуляции (ЭРХПГ).
Патогенез связан с преждевременной активацией пищеварительных ферментов (трипсина, липазы, фосфолипазы A2) внутри ацинарных клеток. Это запускает цепочку аутолиза: ферменты разрушают собственную ткань железы, возникает асептическое воспаление, тромбоз мелких сосудов и ишемия. Развивается «ферментативный взрыв», при котором в кровоток поступают продукты распада, провоцирующие системную воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность.
¶Классификация
По характеру поражения выделяют:
| Форма | Характеристика |
|---|---|
| Жировой некроз | Преобладает поражение ацинарных клеток, прогноз относительно благоприятнее |
| Геморрагический некроз | Массивное пропитывание тканей кровью, тяжёлое течение |
| Смешанный | Сочетание жирового и геморрагического компонентов |
По распространённости различают мелкоочаговый, крупноочаговый и субтотальный (тотальный) панкреонекроз. По наличию инфицирования — стерильный и инфицированный. Инфицирование обычно наступает на второй-третьей неделе и резко ухудшает прогноз.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается с интенсивной, нестерпимой боли в верхней половине живота, часто опоясывающего характера, иррадиирующей в спину, левое плечо. Боль не купируется обычными анальгетиками. Характерны многократная рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота, тахикардия, снижение артериального давления.
При осмотре выявляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, иногда — цианоз кожи живота (симптом Грея Тёрнера) или желтовато-синюшные пятна на боковых отделах (симптом Каллена). В анализах крови отмечаются лейкоцитоз, повышение уровня амилазы и липазы, С-реактивного белка, глюкозы, снижение кальция. Уровень кальция ниже 2 ммоль/л считается неблагоприятным прогностическим признаком.
¶Диагностика
Основу диагностики составляют:
- Лабораторные методы — определение амилазы, липазы, оценка тяжести по шкалам (APACHE II, Ranson, BISAP).
- УЗИ — выявляет увеличение железы, скопление жидкости.
- Компьютерная томография с контрастированием — «золотой стандарт» визуализации, позволяет оценить зоны некроза, наличие парапанкреатических скоплений по шкале Balthazar.
- МРТ и МРХПГ — уточняют состояние протоковой системы.
Дифференциальную диагностику проводят с прободной язвой, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда, расслаивающейся аневризмой аорты.
¶Лечение
Терапия панкреонекроза комплексная и проводится в условиях отделения интенсивной терапии.
Консервативное лечение включает массивную инфузионную терапию (кристаллоиды), обезболивание, антибактериальную профилактику при инфицированных формах, нутритивную поддержку (энтеральное питание через назоеюнальный зонд), коррекцию водно-электролитных нарушений и полиорганной недостаточности.
Хирургическое лечение показано при инфицированном некрозе, развитии абсцессов, кровотечениях. Применяются малоинвазивные методики — чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ, эндоскопическая некрэктомия, а при их неэффективности — открытые операции с секвестрэктомией. Тактика «отсроченного вмешательства» (позднее 3–4 недель) снижает летальность.
¶Прогноз и осложнения
Осложнения панкреонекроза делятся на ранние (шок, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром) и поздние (панкреатические псевдокисты, абсцессы, аррозивные кровотечения, тромбоз воротной вены, сахарный диабет). Прогноз зависит от объёма некроза, наличия инфекции и своевременности лечения. Летальность при тотальном инфицированном панкреонекрозе может превышать 50 %.
¶Профилактика
Мерами профилактики служат отказ от злоупотребления алкоголем, своевременное лечение желчнокаменной болезни, контроль уровня триглицеридов и кальция в крови, осторожность при эндоскопических вмешательствах на протоках.
Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита; материалы классификации Атланта (2012); руководства по неотложной абдоминальной хирургии.