Гиперкалиемия: повышенный калий в крови¶
Гиперкалиемия — это состояние, при котором концентрация калия в сыворотке крови превышает верхнюю границу нормы (обычно 5,0 ммоль/л). Калий — основной внутриклеточный катион, обеспечивающий проведение нервных импульсов, сокращение мышц, в том числе миокарда, и поддержание кислотно-основного баланса. Около 98 % калия организма находится внутри клеток, и лишь 2 % — во внеклеточной жидкости, поэтому даже небольшое смещение баланса между этими депо существенно меняет уровень калия в крови.
¶Норма и степени тяжести
Референсные значения сывороточного калия для взрослых составляют 3,5–5,0 ммоль/л. По тяжести гиперкалиемию подразделяют на:
- Лёгкую — 5,1–5,5 ммоль/л;
- Умеренную — 5,6–6,0 ммоль/л;
- Тяжёлую — более 6,0 ммоль/л (состояние, угрожающее жизни из-за риска нарушений ритма сердца).
¶Причины
Повышение калия в крови обусловлено либо избыточным поступлением калия, либо нарушением его выведения почками, либо смещением калия из клеток во внеклеточное пространство.
¶Заболевания и состояния
- Хроническая болезнь почек — основная причина гиперкалиемии, поскольку именно почки выводят около 90 % суточного калия.
- Сахарный диабет (особенно 2 типа) — инсулин участвует в транспорте калия в клетки, поэтому его дефицит и резистентность к инсулину повышают уровень калия.
- Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — дефицит альдостерона снижает выведение калия почками.
- Дегидратация, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность.
- Тяжёлая гемолиз, обширные травмы, синдром раздавливания тканей.
- Сердечная недостаточность, приём некоторых лекарственных средств.
¶Лекарственные средства
Наиболее частая ятрогенная причина — комбинация ингибиторов АПФ или сартанов с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон) и препаратами калия. Другие группы: нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы, гепарин, триметоприм, циклоспорин.
¶Псевдогиперкалиемия
Повышение калия может быть лабораторным артефактом — при длительном сжатии вены жгутом, транспортировке пробы, гемолизе образца, тромбоцитозе или лейкоцитозе. Такой результат требует повторного исследования.
¶Особенности у женщин
У женщин гиперкалиемия встречается реже, чем у мужчин, что связывают с более низким уровнем андрогенов и действием эстрогенов, обладающих лёгким калийсберегающим эффектом. Однако ряд факторов повышает риск именно у женщин:
- Беременность и гестоз — токсикоз второй половины беременности сопровождается нарушением функции почек и может менять уровень электролитов.
- Приём оральных контрацептивов и гормональной терапии в менопаузе — некоторые схемы влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
- Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) — у женщин встречаются в 5–8 раз чаще, а тиреоидные гормоны влияют на обмен калия.
- Постменопауза — снижение эстрогенов утрачивает их защитный эффект, и риск гиперкалиемии при хронической болезни почек выравнивается с мужским.
- Диетические привычки — популярность диет с высоким содержанием калия (фрукты, сухофрукты, орехи, бананы, соки) при скрытой почечной патологии.
- Соблюдение строгих диет, расстройства пищевого поведения — могут маскировать хроническую дегидратацию и нарушение функции почек.
¶Симптомы
Гиперкалиемия часто протекает бессимптомно и выявляется при лабораторном исследовании. Возможны мышечная слабость, парестезии, ощущение покалывания в конечностях, тяжесть в ногах. При уровне выше 6,5 ммоль/л присоединяются брадикардия, мышечный паралич, нарушения проводимости сердца.
¶Диагностика
Основной метод — определение калия в сыворотке венозной крови. При подтверждении результата оценивают функцию почек (креатинин, СКФ), кислотно-основное состояние, уровень альдостерона и ренина, ЭКГ. Электрокардиографические признаки гиперкалиемии: заострение зубца T, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS, в тяжёлых случаях — синусоидная волна.
¶Лечение
При бессимптомной гиперкалиемии 5,1–5,5 ммоль/л корректируют диету (ограничение продуктов, богатых калием), отменяют калийсберегающие препараты, назначают петлевые диуретики, ионообменные смолы (полистиролсульфонат) или ингибиторы натрий-водородного обмена (патиомер).
При уровне выше 6,0 ммоль/л или изменениях на ЭКГ показана экстренная терапия: внутривенный кальция глюконат для кардиопротекции, инсулин с глюкозой и ингаляционные бета-2-агонисты для внутриклеточного сдвига калия, гемодиализ при тяжёлой почечной недостаточности.
¶Профилактика
Пациентам с хронической болезнью почек и сахарным диабетом рекомендуется регулярный контроль сывороточного калия, осторожность при назначении комбинаций нефротоксичных и калийсберегающих средств, умеренное ограничение калия в рационе и достаточное потребление жидкости.
¶Источники
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Москва, 2021)
- Клинические рекомендации «Гиперкалиемия» (Минздрав РФ)
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition
- UpToDate: Management of hyperkalemia
- Лекции по нефрологии и эндокринологии, РНИМУ им. Н. И. Пирогова