Заместительная гормональная терапия при менопаузе¶
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — медицинский метод коррекции симптомов менопаузы, основанный на введении в организм женщины недостающих половых гормонов (эстрогенов и, при необходимости, прогестагенов). Менопауза — это последняя менструация в жизни женщины, наступающая в среднем в возрасте 50–52 года; период вокруг неё называется перименопаузой. Снижение выработки эстрогенов яичниками приводит к приливам жара, ночному потоотделению, сухости слизистых оболочек, нарушениям сна, эмоциональной лабильности, повышению риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. ЗГТ считается наиболее эффективным средством коррекции этих состояний.
¶Когда показана терапия
Основные показания к назначению ЗГТ:
- вазомоторные симптомы (приливы, ощущение жара, потливость);
- урогенитальные расстройства — сухость влагалища, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, дизурия;
- профилактика и лечение постменопаузального остеопороза при непереносимости других средств;
- преждевременная менопауза (до 45 лет) и хирургическая кастрация.
¶Основные группы препаратов
¶Эстрогенные препараты
Эстрогены — базовый компонент терапии. В России зарегистрированы следующие лекарственные формы:
| Препарат | Действующее вещество | Форма выпуска |
|---|---|---|
| Климонорм | эстрадиол + медроксипрогестерон | драже |
| Фемостон | эстрадиол + дидрогестерон | таблетки |
| Прогинова | эстрадиол валерат | таблетки |
| Дивигель | эстрадиол | гель для наружного применения |
| Эстражель | эстрадиол | гель |
| Климара | эстрадиол | трансдермальный пластырь |
| Овестин | эстриол | вагинальные свечи и крем |
| Эстровэл | цитогенные компоненты, витамины | БАД (не лекарство) |
Трансдермальные формы (пластырь, гель) предпочтительнее при тромботическом риске, так как минуют «первый проход» через печень.
¶Гестагенные препараты
Прогестагены назначаются женщинам с сохранённой маткой для профилактики гиперплазии эндометрия. Используются:
- медроксипрогестерон (Прожестожель, в составе комбинированных средств);
- дидрогестерон (Дюфастон, в составе Фемостона);
- норэтистерон;
- левоноргестрел (внутриматочная система Мирена).
¶Комбинированные монофазные препараты
Наиболее часто назначаемая группа: Фемостон 1/10, Фемостон 2/10, Климонорм, Индивина, Дивина, Ливиал. Они содержат фиксированные дозы эстрадиола и прогестагена и принимаются по схеме «21 день — перерыв» или непрерывно.
¶Негормональные средства
При лёгких симптомах или противопоказаниях к ЗГТ применяются:
- Климен — комбинированный препарат, иногда используемый как альтернатива;
- базедовые средства: Ци-Клим, Климадинон, Ременс — фитопрепараты на основе цимицифуги;
- эстрогеноподобные изофлавоны сои (Иноклим);
- антидепрессанты группы СИОЗС (венлафаксин, пароксетин) — уменьшают приливы на 50–60 %;
- габапентин — при непереносимости антидепрессантов;
- окситоциназа и вагинальные увлажнители (свечи с гиалуроновой кислотой).
¶Противопоказания
ЗГТ не назначается при:
- раке молочной железы в анамнезе или подозрении на него;
- венозной тромбоэмболии в активной фазе;
- тяжёлых заболеваниях печени;
- маточных кровотечениях неустановленного генеза;
- порфирии.
Относительные противопоказания — мигрень, артериальная гипертензия, эндометриоз, миома матки.
¶Схемы и длительность
Минимальный курс — 3–5 лет. Начальная доза эстрадиола для пероральных форм составляет 1–2 мг/сутки, для трансдермальных — 25–50 мкг/сутки (пластырь). Доза подбирается индивидуально с учётом возраста, веса, симптомов и сопутствующей патологии. Отмена проводится постепенно, с уменьшением дозы в течение 3–6 месяцев.
¶Побочные эффекты
В первые недели возможны нагрубание молочных желез, тошнота, головная боль, межменструальные кровянистые выделения. Как правило, эти явления проходят самостоятельно. Риск рака эндометрия при корректно назначенной ЗГТ с прогестагеном не повышается; данные о влиянии на риск рака молочной железы остаются предметом дискуссий (по данным исследования WHI, относительный риск увеличивается на 0,8 % в год при комбинированной терапии).
¶Мониторинг на фоне терапии
Женщина на ЗГТ должна проходить обследование:
- осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза — 1 раз в год;
- маммография — 1 раз в год;
- контроль артериального давления, массы тела;
- при необходимости — липидный профиль и коагулограмма.
¶Альтернативные и дополнительные методы
Помимо лекарственной терапии при менопаузе применяются коррекция питания (достаточное количество кальция и витамина D), отказ от курения, регулярная физическая активность, когнитивно-поведенческая терапия при тяжёлых нарушениях сна и тревоге.
¶История вопроса
Первые попытки гормональной коррекции симптомов менопаузы относятся к 1930-м годам, когда были получены препараты эстрогенов из животных яичников. В 1960-е годы на рынке появились синтетические аналоги. В 2002 году публикация результатов исследования Women's Health Initiative привела к резкому снижению назначений ЗГТ из-за сообщений о повышении риска тромбозов и рака молочной железы; позднее данные были пересмотрены с учётом возраста пациенток и схемы терапии.
¶Источники
- Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по менопаузе
- Клинические рекомендации Минздрава России «Перименопауза и постменопауза»
- Инструкции по медицинскому применению препаратов Фемостон, Климонорм, Овестин, Дивигель
- Women's Health Initiative (WHI), 2002
- Менопауза и здоровье женщины, под ред. В. П. Сметника