Замершая беременность¶

Замершая беременность — прекращение развития плода с его гибелью на ранних сроках беременности (до 28 недель), при котором плодное яйцо не отторгается из полости матки в течение длительного времени. Синонимы: неразвивающаяся беременность, синдром замершей беременности. По статистике Минздрава России, на долю замершей беременности приходится около 15–20 % всех клинических выкидышей, а частота патологии среди подтверждённых беременностей составляет 2–5 %.

¶Классификация

В зависимости от срока выделяют:

• Ранняя замершая беременность — до 12 недель. Наиболее частая форма, обусловлена преимущественно хромосомными аномалиями плода.
• Поздняя замершая беременность — с 12 по 28 неделю. Встречается реже, чаще связана с инфекциями, патологией плаценты, иммунологическими факторами.

По сроку после гибели плода различают свежую (менее 3–5 дней) и отсроченную форму, что влияет на тактику ведения.

¶Причины

Причины замершей беременности многообразны и часто остаются неустановленными. Основные группы факторов:

¶Генетические факторы

Наиболее частая причина ранней замершей беременности — хромосомные аномалии плода (трисомия по 16, 18, 21 хромосоме, полиплоидия, моносомия по X). По различным данным, генетические нарушения выявляются у 50–70 % эмбрионов при ранних потерях беременности. С возрастом женщины (после 35 лет) вероятность хромосомных аномалий существенно возрастает.

¶Инфекционные факторы

Хронические и острые инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирус), а также краснуха, токсоплазмоз и другие TORCH-инфекции могут вызывать гибель плода. Инфекция способна проникать через плаценту, вызывая воспаление и нарушение питания эмбриона.

¶Гормональные нарушения

Дефицит прогестерона (лютеиновая недостаточность), гиперандрогения, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, синдром поликистозных яичников — все эти состояния могут приводить к прерыванию беременности на ранних сроках.

¶Иммунологические факторы

Аутоиммунные антитела (антифосфолипидный синдром, антитела к хорионическому гонадотропину), резус-конфликт, нарушение иммунной толерантности к плоду.

¶Анатомические факторы

Пороки развития матки (перегородка, двурогая матка), истмико-цервикальная недостаточность, миома матки, спайки в полости матки.

¶Внешние факторы

Стрессы, вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики), приём некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, антикоагулянты, ретиноиды), воздействие радиации, тяжёлые физические нагрузки, экологические факторы.

¶Симптомы

Коварство замершей беременности на ранних сроках состоит в том, что она часто протекает бессимптомно. Женщина может ощущать признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желёз), так как плодное яйцо продолжает вырабатывать хорионический гонадотропин (ХГЧ) в течение некоторого времени после гибели. Возможные признаки:

• прекращение токсикоза;
• снижение или исчезновение болезненных ощущений в молочных железах;
• тянущие боли внизу живота;
• мажущие кровянистые выделения из половых путей;
• повышение температуры тела.

Диагноз устанавливается на основании данных УЗИ (отсутствие сердцебиения плода при наличии плодного яйца определённого размера, несоответствие размеров плода сроку беременности) и динамики уровня ХГЧ (отсутствие удвоения каждые 48 часов).

¶Лечение

После подтверждения диагноза показано прерывание беременности. Основные методы:

• Медикаментозное прерывание — применяется на ранних сроках (до 6–7 недель) с помощью мифепристона и простагландинов.
• Вакуумная аспирация — малотравматичное вмешательство, чаще используется на сроках до 6 недель.
• Хирургическое выскабливание (выделение плодного яйца) — применяется на более поздних сроках или при неэффективности других методов.

После прерывания назначается антибактериальная терапия, гормональная поддержка (прогестерон), контрацепция на срок не менее 6 месяцев. Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через полгода после полного обследования.

¶Профилактика

Профилактика замершей беременности включает:

• обследование на TORCH-инфекции и ИППП до зачатия;
• коррекцию гормональных нарушений;
• генетическое консультирование (особенно при возрасте женщины старше 35 лет, наличии в семье детей с хромосомными аномалиями, предыдущих замерших беременностях);
• отказ от вредных привычек;
• приём фолиевой кислоты;
• диспансерное наблюдение у акушера-гинеколога.

При двух и более замерших беременностях подряд рекомендуется углублённое обследование (кариотипирование супругов, гистероскопия, оценка гемостаза).

¶Прогноз

При однократной замершей беременности и отсутствии патологии у женщины вероятность успешной последующей беременности составляет около 80–85 %. При повторных случаях прогноз ухудшается, однако современные методы обследования и подготовки к беременности позволяют существенно снизить риск рецидива.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Акушерство. Замершая беременность»
• Руководство «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова
• С. А. Каплан, Н. А. Кузьмина. «Акушерство и гинекология»
• Практическое руководство по репродуктивному здоровью женщины (ВОЗ)