Вульводиния: хроническая боль вульвы¶

Вульводиния — хронический болевой синдром в области вульвы (наружных женских половых органов), не связанный с органическими заболеваниями, инфекциями или травмами, которые могли бы объяснить интенсивность ощущений. Характеризуется жжением, жгучей, колющей или режущей болью, возникающей спонтанно либо при прикосновении и давлении. Термин введён в медицинскую практику в 1980-х годах; ранее подобные состояния описывали расплывчатыми формулировками вроде «эссенциальный вульварный зуд». Вульводиния относится к группе хронических болевых синдромов и рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, а не как симптом другого заболевания.

¶История изучения

Первые систематические описания хронической боли вульвы относятся к XIX веку, однако долгое время состояние трактовали как проявление невроза или «истерии». В 1983 году американский гинеколог Эдуард Фридрих предложил термин «вульварный вестибулит» для боли в преддверии влагалища. В 1987 году Международное общество по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) ввело понятие «вульводиния» и сформулировало первые диагностические критерии. В 2003 году эти критерии были пересмотрены: из определения убрали обязательное наличие жжения и уточнили, что боль может быть постоянной, эпизодической или возникать только при стимуляции. В 2015 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) включила вульводинию в классификацию хронических болевых синдромов, что способствовало признанию её самостоятельным болевым расстройством.

¶Классификация

Согласно современным подходам, вульводинию разделяют по нескольким признакам.

¶По характеру возникновения боли

• Провоцируемая (локальная) — боль появляется при прикосновении, давлении, половом контакте, использовании тампонов или тесной одежды.
• Спонтанная — боль возникает без внешнего воздействия, может быть постоянной или приступообразной.
• Смешанная — сочетает оба типа.

¶По локализации

• Генерализованная — затрагивает всю область вульвы.
• Локализованная — ограничена отдельными участками, чаще всего преддверием влагалища (так называемый вульварный вестибулит) или клитором.

¶По течению

Выделяют первичную вульводинию, когда боль присутствует с момента начала половой жизни или первой менструации, и вторичную, развивающуюся после периода нормального самочувствия.

¶Причины и механизмы

Единая причина вульводинии не установлена. Современная медицина рассматривает её как мультифакторное состояние, в основе которого лежит нарушение обработки болевых сигналов нервной системой — центральная и периферическая сенситизация. К возможным предрасполагающим факторам относят:

• повышенную плотность и возбудимость нервных окончаний в тканях вульвы;
• перенесённые инфекции, травмы, хирургические вмешательства в области малого таза;
• гормональные изменения, в том числе дефицит эстрогенов в постменопаузе;
• аутоиммунные и воспалительные процессы;
• психоэмоциональный стресс, тревожные и депрессивные расстройства, которые чаще выступают не причиной, а усилителем боли;
• генетическую предрасположенность к хроническим болевым синдромам.

Часто вульводиния сочетается с другими хроническими болевыми состояниями — синдромом раздражённого кишечника, фибромиалгией, интерстициальным циститом, мигренью.

¶Симптомы

Основной признак — боль, которую пациентки описывают как жжение, пощипывание, режущее или ноющее ощущение. Интенсивность варьирует от лёгкого дискомфорта до состояний, нарушающих повседневную активность. Боль может усиливаться при сидении, ходьбе, половом контакте, мочеиспускании. Характерно отсутствие видимых изменений кожи и слизистой при осмотре, что долгое время затрудняло диагностику. Часто присоединяются нарушения сна, снижение либидо, тревога и депрессия, связанные с хронической болью.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически, методом исключения других причин. Врач собирает анамнез, уточняет характер, длительность и локализацию боли, проводит осмотр и тест с ватной палочкой для определения болевых точек. Обязательно исключают инфекции (кандидоз, герпес, бактериальный вагиноз), дерматологические заболевания (лишай, псориаз), злокачественные новообразования, нейропатии. Дополнительно могут назначаться анализы, мазки, биопсия при подозрении на специфические поражения. Критерии диагностики включают длительность боли не менее трёх месяцев и отсутствие явной органической причины.

¶Лечение

Терапия комплексная и подбирается индивидуально. Применяются:

• местные средства — лидокаин, эстрогенсодержащие мази, капсаицин;
• системные препараты — трициклические антидепрессанты, противоэпилептические средства (например, габапентин), используемые для снижения нейропатической боли;
• физиотерапия — работа с мышцами тазового дна, биологическая обратная связь;
• психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации;
• хирургические методы — в редких случаях при локализованной форме рассматривается иссечение изменённых участков, однако эффективность ограничена.

Важную роль играет информирование пациентки о природе состояния, поскольку многие годы вульводиния ошибочно воспринималась как психосоматическое или венерическое заболевание.

¶Распространённость и социальное значение

Оценки распространённости варьируют: по разным данным, от 3 до 16 % женщин в течение жизни сталкиваются с симптомами вульводинии. Состояние встречается в любом возрасте, чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Из-за недостаточной осведомлённости врачей и стигматизации темы многие пациентки годами не получают помощи. В России проблема освещена ограниченно; специализированные центры и клинические рекомендации формируются постепенно. Вульводиния существенно снижает качество жизни, влияет на сексуальные отношения, психологическое состояние и трудоспособность.

¶Перспективы исследований

Активно изучаются механизмы сенситизации, роль нейровоспаления и генетических факторов. Разрабатываются новые подходы, включая локальную терапию ботулотоксином, методы нейромодуляции и таргетные препараты для лечения нейропатической боли. Раннее распознавание и междисциплинарный подход с участием гинекологов, неврологов, физиотерапевтов и психологов считаются ключевыми направлениями улучшения помощи.

Источники: материалы Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD), классификация хронической боли IASP, клинические обзоры по гинекологии, публикации по нейропатической боли.