Тубулярная аденома толстой кишки с низкой степенью дисплазии¶

Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией low grade — доброкачественное опухолевидное образование слизистой оболочки толстой кишки, относящееся к предраковым поражениям по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Гистологически представляет собой разрастание железистого эпителия в форме трубчатых структур (тубул), при этом выявляются признаки низкой степени злокачественной трансформации — low grade dysplasia (LGD). По данным российских и зарубежных исследований, тубулярные аденомы составляют основную часть полипов толстой кишки и являются наиболее частой морфологической формой предрака толстого кишечника.

¶Классификация

Аденомы толстой кишки подразделяются по гистологическому строению на три основные формы:

• Тубулярная — железы округлой или вытянутой формы, выстланные цилиндрическим эпителием; наиболее частый вариант (около 70–80 % всех аденом).
• Ворсинчатая (ворсинчато-тубулярная) — железы удлинённой, ветвящейся формы; склонна к более быстрому росту и большему риску малигнизации.
• Ворсинчато-папиллярная — редкая форма с выраженной ворсинчатой структурой.

По размеру различают аденомы менее 1 см, от 1 до 2 см и более 2 см. Размер и гистологический тип являются ключевыми прогностическими факторами: чем крупнее образование и чем больше в нём ворсинчатого компонента, тем выше риск озлокачествления.

¶Дисплазия low grade

Дисплазия — нарушение нормальной структуры и дифференцировки эпителия, сопровождающееся атипией клеток и нарушением их ориентации. В классификации ВОЗ (2019) выделяют две степени дисплазии:

• Low grade (LGD, низкая степень) — умеренная атипия ядер, их удлинение и гиперхроматоз, нарушение полярности эпителия, но сохранение общей архитектуры желез. Митозы единичны и расположены преимущественно в базальной части эпителия.
• High grade (HGD, высокая степень) — выраженная атипия, потеря полярности, многочисленные митозы, включая атипичные, формирование сложных железистых структур.

Дисплазия low grade считается относительно стабильным состоянием: риск прогрессирования в инвазивный рак при изолированной LGD составляет, по различным данным, от 0,5 до 5 % в год. Тем не менее наличие дисплазии любой степени требует полного удаления образования и последующего наблюдения.

¶Этиология и факторы риска

Основные факторы, повышающие вероятность развития аденом с дисплазией:

• Возраст — частота аденом резко возрастает после 50 лет.
• Наследственные синдромы — семейный аденоматозный полипоз (мутация гена APC), синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки), синдром Пейтца-Егерса.
• Воспалительные заболевания кишечника — неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, особенно при длительном течении и обширном поражении.
• Образ жизни и питание — избыточное потребление красного и обработанного мяса, алкоголя, дефицит клетчатки, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.
• Семейный анамнез — наличие у ближайших родственников аденом или колоректального рака.

В России колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости, что делает выявление и удаление аденом с дисплазией приоритетной задачей онкопрофилактики.

¶Клинические проявления

Тубулярные аденомы, как правило, протекают бессимптомно и выявляются при скрининговой колоноскопии. Крупные образования могут проявляться:

• примесью крови в стуле (чаще скрытой);
• нарушением стула (запоры или диарея);
• болями в животе;
• анемией при длительном скрытом кровотечении.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — колоноскопия с биопсией или полным удалением образования (полипэктомия). При подозрении на злокачественную трансформацию выполняется эндоскопическая резекция слизистой (ESD/EMR) с последующим морфологическим исследованием.

Гистологическое заключение при тубулярной аденоме с LGD включает описание: тип строения (тубулярный), наличие дисплазии и её степень, состояние краёв резекции. Иммуногистохимическое исследование (Ki-67, p53) может уточнять степень пролиферативной активности.

¶Лечение и наблюдение

При подтверждённой тубулярной аденоме с дисплазией low grade рекомендуется полное эндоскопическое удаление. При полных краях резекции и отсутствии инвазии дальнейшее лечение, как правило, не требуется.

Рекомендации по диспансерному наблюдению (по данным российских клинических рекомендаций и европейских обществ эндоскопистов):

При выявлении дисплазии high grade или инвазивного рака в полипе показано хирургическое лечение с оценкой краёв резекции и лимфатических узлов.

¶Прогноз

После полного удаления тубулярной аденомы с LGD прогноз, как правило, благоприятный. Основной риск — развитие новых аденом (метахронные полипы), поэтому длительное наблюдение с повторными колоноскопиями остаётся обязательным. Регулярный скрининг населения старше 45–50 лет в России включён в программу онкологической диспансеризации.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Колоректальный рак» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
• Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей пищеварительной системы (WHO Classification of Tumours, 5th edition, 2019).
• Российское общество онкологов. Рекомендации по диагностике и лечению предраковых заболеваний толстой кишки.
• Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ.