Трамадол как опиоидный анальгетик¶

Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, применяемый для купирования умеренного и сильного болевого синдрома. Относится к группе агонистов опиоидных рецепторов с дополнительным механизмом действия, связанным с торможением обратного захвата серотонина и норадреналина. Выпускается в форме таблеток, капсул, растворов для инъекций, капель и ректальных суппозиториев. В России и ряде других стран относится к сильнодействующим веществам и отпускается по рецепту.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению трамадол — гидрохлорид (1RS,2RS)-2-[(диметиламино)метил]-1-(3-метоксифенил)циклогексанола. Это рацемическая смесь двух энантиомеров, каждый из которых вносит вклад в обезболивающий эффект.

Механизм действия двойной:

• Опиоидный компонент. Основной метаболит (O-десметилтрамадол) связывается с μ-опиоидными рецепторами, ослабляя передачу болевых импульсов. Сродство к рецепторам у трамадола ниже, чем у морфина.
• Неопиоидный компонент. Трамадол и его метаболиты угнетают обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах, активируя нисходящие антиноцицептивные пути.

Такое сочетание обеспечивает анальгезию при меньшем угнетении дыхания и меньшем риске зависимости по сравнению с классическими опиоидами, хотя полностью эти риски не исключаются.

¶История и разработка

Трамадол синтезирован в 1962 году в Германии химиком Куртом Фликером в лабораториях компании Grünenthal. Препарат запатентован в 1963 году, а в медицинскую практику под торговым наименованием «Трамал» введён в 1977 году. Изначально позиционировался как анальгетик, занимающий промежуточное положение между ненаркотическими средствами (например, парацетамолом) и сильными опиоидами (морфином).

¶Применение

Основные показания:

• болевой синдром средней и высокой интенсивности различного происхождения;
• послеоперационная боль;
• травмы и переломы;
• неврологические и онкологические боли (в рамках ступенчатой схемы обезболивания ВОЗ);
• некоторые формы хронической боли при непереносимости других анальгетиков.

Формы выпуска различаются по скорости наступления эффекта: инъекционные растворы действуют быстрее, таблетки с пролонгированным высвобождением — медленнее, но обеспечивают более длительный эффект.

¶Побочные эффекты и риски

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• тошнота, рвота, запоры, сухость во рту;
• головокружение, сонливость, головная боль;
• потливость, тахикардия, снижение артериального давления;
• при длительном применении — лекарственная зависимость, синдром отмены.

Серьёзную опасность представляет серотониновый синдром при одновременном приёме с антидепрессантами (СИОЗС, ИМАО), триптанами и некоторыми другими средствами. Возможно угнетение дыхания при передозировке, особенно в сочетании с алкоголем и седативными препаратами. Противопоказан при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, эпилепсии (повышает судорожную готовность), в период беременности и кормления грудью — с осторожностью.

¶Правовой статус в России

В Российской Федерации трамадол включён в Перечень сильнодействующих веществ и подлежит предметно-количественному учёту. Он не относится к наркотическим средствам списка I и II, но его оборот строго регламентирован: рецептурный отпуск, специальные формы учёта в аптечных и медицинских организациях. За незаконный оборот сильнодействующих веществ предусмотрена уголовная ответственность (статья 234 УК РФ).

¶Злоупотребление и зависимость

Несмотря на более низкий наркогенный потенциал по сравнению с морфином, трамадол способен вызывать психическую и физическую зависимость, особенно при превышении доз и длительном бесконтрольном приёме. Описаны случаи немедицинского употребления с целью достижения эйфории. Хроническое злоупотребление сопровождается ростом толерантности, синдромом отмены и риском судорог.

¶Взаимодействия

Опасные комбинации:

• ингибиторы МАО — риск серотонинового синдрома и судорог;
• СИОЗС и другие серотонинергические средства — усиление серотониновой токсичности;
• алкоголь, бензодиазепины, барбитураты — усиление угнетения ЦНС и дыхания;
• карбамазепин — снижение анальгетического эффекта;
• антикоагулянты — возможное усиление действия.

¶Место в клинической практике

Трамадол занимает промежуточную ступень в схемах обезболивания: его назначают, когда нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол недостаточны, а переход к сильным опиоидам преждевременен. В онкологии применяется на второй ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ. Широкое распространение получил благодаря сочетанию приемлемой эффективности и относительно умеренного профиля рисков при соблюдении назначенных доз и кратности приёма.

Источники: инструкции по медицинскому применению препарата трамадол; Перечень сильнодействующих веществ РФ; рекомендации ВОЗ по ступенчатому обезболиванию; данные фармакологических справочников.