Сердечная блокада: причины, виды и лечение¶

Сердечная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца, из-за которого предсердия и желудочки сокращаются не синхронно или часть импульсов не доходит до желудочков. В норме электрический сигнал возникает в синусовом узле, проходит через предсердия, атриовентрикулярный (АВ) узел и пучок Гиса, вызывая последовательное сокращение камер сердца. При блокаде этот путь нарушается на любом уровне, что приводит к замедлению, пропуску или полному прекращению проведения импульса.

¶Классификация

По локализации нарушения выделяют:

• Синоатриальная (СА) блокада — импульс не проводится из синусового узла в предсердия.
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения между предсердиями и желудочками; самая распространённая и клинически значимая форма.
• Блокада ножек пучка Гиса — нарушение проведения в левой или правой ножке пучка Гиса, включая блокаду передней и задней ветвей левой ножки.

По степени тяжести АВ-блокады делят на три степени:

¶Причины

Сердечная блокада может быть как врождённой, так и приобретённой. Основные причины приобретённых блокад:

• Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда (особенно нижней стенки, где кровоснабжается АВ-узел).
• Дегенеративные изменения проводящей системы — фиброз и кальциноз, чаще у пожилых людей.
• Миокардиты — воспаление сердечной мышцы при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
• Кардиомиопатии, пороки сердца.
• Лекарственные препараты: бета-блокаторы, сердечные гликозиды (дигоксин), блокаторы кальциевых каналов, некоторые антиаритмики.
• Электролитные нарушения — гиперкалиемия, гипомагниемия.
• Врождённые аномалии проводящей системы, часто сочетающиеся с другими пороками сердца.

¶Симптомы

При I степени АВ-блокады и блокаде ножек пучка Гиса симптомы, как правило, отсутствуют. При II степени возможны ощущения перебоев в работе сердца, слабость, головокружение. Полная (III степень) АВ-блокада проявляется:

• замедлением пульса (брадикардией);
• головокружением и обмороками (приступы Морганьи — Адамса — Стокса);
• одышкой, болью в груди;
• снижением артериального давления;
• утомляемостью и снижением толерантности к физической нагрузке.

¶Диагностика

Основной метод — электрокардиография (ЭКГ), на которой определяются удлинение интервала PQ, выпадение комплексов P, диссоциация между ритмами предсердий и желудочков. Для уточнения характера и уровня блокады применяют:

• суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование);
• чреспищеводную электрокардиографию;
• электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ);
• эхокардиографию для оценки структуры и функции сердца.

¶Лечение

Блокада I степени и бессимптомная блокада ножек пучка Гиса лечения не требуют, наблюдение проводится амбулаторно. При симптомных блокадах II и III степени показана имплантация кардиостимулятора — прибора, который генерирует электрические импульсы и восстанавливает нормальный ритм сердца. Отменяются или корректируются препараты, вызывающие нарушение проводимости, нормализуется уровень электролитов.

При острой полной АВ-блокаде, возникшей на фоне инфаркта миокарда, показана временная электрокардиостимуляция до восстановления проводимости. Внезапная потеря сознания на фоне брадикардии требует неотложной помощи.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины и степени блокады. Бессимптомные нарушения проводимости у молодых людей часто доброкачественны. Полная АВ-блокада без лечения имеет высокий риск остановки сердца, тогда как при своевременной имплантации кардиостимулятора качество жизни и продолжительность жизни пациентов приближаются к норме.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Аритмии сердца» (ВНОК, 2021).
• Руководство по кардиологии под ред. Р. Островского и др.
• Буянов С. Н. «Кардиология: национальное руководство».
• Клинические рекомендации ESC по лечению сердечных блокад (2021).