Ревматологические пробы в диагностике¶

Ревмопробы — это группа лабораторных анализов крови, применяемых в клинической практике для выявления признаков системного воспаления, аутоиммунных и ревматических заболеваний. К ним относят определение ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), С-реактивного белка, антистрептолизина-О, антинуклеарных антител и ряд других показателей. Термин не является строго научным: в медицинской литературе чаще говорят о «ревматологическом профиле» или «иммунологических маркерах», тогда как «ревмопробы» — собирательное обозначение, распространённое в обиходной и отчасти врачебной речи.

¶Назначение и место в диагностике

Ревматические болезни объединяют более сотни нозологий, затрагивающих суставы, соединительную ткань, сосуды и внутренние органы. Ни один отдельный анализ не подтверждает диагноз сам по себе: результаты ревмопроб оценивают в комплексе с жалобами, осмотром, данными инструментальной визуализации. Лабораторные маркеры служат для трёх основных задач:

• подтверждение воспалительного процесса и оценка его активности;
• дифференциальная диагностика между аутоиммунными, инфекционными и обменными поражениями суставов;
• контроль эффективности лечения и раннее выявление обострений.

¶Основные показатели

¶Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор (РФ) — аутоантитела, чаще класса IgM, направленные против собственных иммуноглобулинов G. Повышение титра характерно для ревматоидного артрита, однако встречается также при синдроме Шёгрена, системной красной волчанке, хронических инфекциях и у части здоровых людей старшего возраста. Поэтому изолированное повышение РФ не равнозначно диагнозу.

¶Анти-ЦЦП

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду обладают более высокой специфичностью в отношении ревматоидного артрита. Их обнаруживают за годы до появления первых симптомов, что делает тест ценным инструментом ранней диагностики. Чувствительность анти-ЦЦП ниже, чем у РФ, но специфичность существенно выше.

¶Острофазовые показатели

С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) отражают наличие и выраженность воспаления, но не указывают на его причину. Их используют для динамического наблюдения: рост значений свидетельствует об активности процесса, снижение — о положительном ответе на терапию. К острофазовым относят также ферритин, фибриноген, некоторые интерлейкины.

¶Антистрептолизин-О

АСЛ-О — маркер недавно перенесённой стрептококковой инфекции. Его определяют при подозрении на ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит. Повышение титра само по себе не означает активного ревматизма, поскольку отражает лишь иммунный ответ на стрептококк.

¶Антинуклеарные антитела

Антинуклеарный фактор (АНФ) — скрининговый тест при подозрении на системные заболевания соединительной ткани. Обнаружение антинуклеарных антител служит основанием для углублённого обследования, включая определение антител к двуспиральной ДНК, Sm-, Ro-, La-антигенов и других.

¶Показания к назначению

Ревмопробы назначают при:

• стойких болях и припухлости суставов, утренней скованности;
• симметричном поражении мелких суставов кистей и стоп;
• необъяснимой лихорадке, кожной сыпи, поражении серозных оболочек;
• подозрении на системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит;
• узловатой эритеме и других признаках васкулита;
• контроле уже установленного ревматологического диагноза.

¶Подготовка и трактовка

Кровь для большинства ревмопроб берут из вены натощак или не ранее чем через несколько часов после еды. На результат могут влиять острые инфекции, беременность, приём некоторых лекарств, поэтому трактовку проводит врач с учётом анамнеза. Ключевое правило: оценивается не отдельный показатель, а совокупность клинических и лабораторных данных. Ложноотрицательные результаты возможны на ранних стадиях, ложноположительные — при сопутствующих заболеваниях.

¶Ограничения метода

Основные ограничения связаны с неспецифичностью большинства маркеров. Повышенные СОЭ и СРБ сопровождают инфекции, опухоли, травмы. РФ выявляется у части пожилых людей без ревматической патологии. АНФ в низких титрах встречается и в норме. Кроме того, серонегативные формы ревматоидного артрита протекают без РФ и анти-ЦЦП, что требует опоры на визуализацию и клинику. Современная ревматология дополняет лабораторные пробы ультразвуковым исследованием суставов, МРТ и рентгенографией.

¶Значение в практике

Ревмопробы остаются доступным и относительно недорогим инструментом первичного скрининга. Их широкое применение в поликлинической сети России позволяет рано направлять пациентов к ревматологу и начинать терапию до развития необратимых деформаций суставов. При этом возрастает роль врача в интерпретации: автоматическое «чтение» бланков без клинического контекста ведёт к гипердиагностике и необоснованному лечению.

Источники: руководства по внутренним болезням, клинические рекомендации по ревматологии, справочники лабораторной диагностики.