Пропафенон как антиаритмический препарат¶

Пропафенон — лекарственное средство класса антиаритмических препаратов IС подгруппы (по классификации Вогана — Уильямса), применяемое для восстановления и поддержания нормального синусового ритма при наджелудочковых и желудочковых нарушениях сердечного ритма. По химической структуре представляет собой производное фенантролина, близкое по строению к местным анестетикам, и выпускается главным образом в виде гидрохлорида.

¶Общая характеристика

Пропафенон относится к блокаторам быстрых натриевых каналов с выраженным замедлением фазы деполяризации. В отличие от препаратов IА и IВ подгрупп, он существенно угнетает скорость нарастания потенциала действия и удлиняет комплекс QRS на электрокардиограмме, мало влияя на длительность интервала QT. Обладает также слабым бета-адреноблокирующим и кальций-блокирующим действием, что расширяет его электрофизиологический профиль.

Международное непатентованное наименование — пропафенон. Торговые названия различаются в разных странах; в России и ряде государств СНГ препарат известен под несколькими коммерческими наименованиями.

¶Механизм действия

Основной эффект реализуется через блокирование быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов, что снижает возбудимость и проводимость миокарда, особенно в системе Гиса — Пуркинье и рабочих кардиомиоцитах. Дополнительное бета-адреноблокирующее действие урежает частоту сердечных сокращений и уменьшает автоматизм синусового узла. Замедление проведения и увеличение рефрактерности прерывают механизм повторного входа возбуждения (re-entry), лежащий в основе большинства пароксизмальных тахикардий.

¶Показания к применению

Препарат применяется при следующих состояниях:

• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в том числе связанная с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• фибрилляция и трепетание предсердий (для восстановления ритма и его удержания);
• желудочковые нарушения ритма, включая экстрасистолию и устойчивые тахикардии, при отсутствии структурного поражения сердца;
• аритмии на фоне пролапса митрального клапана.

Назначается как внутрь, так и внутривенно — в условиях стационара для купирования острых приступов.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь пропафенон хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет около 10–15 % из-за эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 часа. Период полувыведения — от 2 до 10 часов и зависит от фенотипа метаболизма: у части пациентов (так называемых «медленных метаболизаторов») выведение замедлено. Метаболизируется в печени с участием изофермента CYP2D6, выводится преимущественно почками в виде метаболитов.

¶Противопоказания и ограничения

К основным противопоказаниям относятся:

• выраженная сердечная недостаточность и кардиогенный шок;
• тяжёлые нарушения проводимости (синоатриальная и атриовентрикулярная блокада);
• синдром слабости синусового узла без установленного кардиостимулятора;
• выраженная артериальная гипотензия;
• бронхиальная астма и тяжёлые обструктивные заболевания лёгких (из-за бета-блокирующего компонента);
• кардиогенные эмболии в анамнезе, недавний инфаркт миокарда.

С осторожностью применяется при печёночной и почечной недостаточности, у пожилых пациентов, при электролитных нарушениях.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с проаритмическим действием: возможно учащение желудочковых аритмий, появление или усугубление блокад сердца, увеличение ширины комплекса QRS. Со стороны нервной системы отмечаются головокружение, головная боль, тремор, нарушения зрения, металлический привкус во рту. Возможны тошнота, запор, сухость во рту, а также аллергические реакции. При длительном приёме описаны случаи повышения титра антинуклеарных антител.

¶Особенности применения

Пропафенон требует осторожного дозирования и контроля ЭКГ, особенно в первые дни терапии. Начало лечения обычно проводится в условиях стационара или под тщательным амбулаторным наблюдением. Препарат не рекомендуется назначать при органических поражениях миокарда, поскольку риск проаритмии в этих случаях существенно возрастает. Взаимодействует с другими антиаритмиками, антикоагулянтами, дигоксином и препаратами, влияющими на изофермент CYP2D6, что требует коррекции доз.

¶Место в клинической практике

В современной кардиологии пропафенон занимает нишу препарата выбора при аритмиях у пациентов без значимой структурной патологии сердца. При фибрилляции предсердий он применяется как для медикаментозной кардиоверсии, так и в стратегии «таблетка в кармане» — самостоятельного приёма пациентом при приступе. При наличии ишемической болезни сердца или сниженной фракции выброса предпочтение отдаётся другим классам антиаритмиков. В ряде стран выпускается в комбинации с другими средствами.

¶Безопасность и мониторинг

Пациентам, принимающим пропафенон, рекомендуется регулярный контроль электрокардиограммы, артериального давления и функции печени. При появлении признаков проаритмии или ухудшения гемодинамики препарат отменяют. Беременным и кормящим женщинам он назначается только по жизненным показаниям. Передозировка проявляется выраженным расширением комплекса QRS, брадикардией и гипотензией и требует неотложной помощи.

Источники: клинические рекомендации по антиаритмической терапии; справочник лекарственных средств; материалы по клинической фармакологии антиаритмических препаратов I класса.