Наджелудочковая тахикардия¶

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — группа нарушений сердечного ритма, при которых источник патологической электрической активности расположен выше бифуркации пучка Гиса, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном узле или в дополнительных проводящих путях. Характеризуется регулярным или нерегулярным учащением сердечных сокращений, как правило, от 100 до 250 ударов в минуту, узкими комплексами QRS на электрокардиограмме и внезапным началом и окончанием приступов.

¶Механизмы возникновения

В основе большинства наджелудочковых тахикардий лежат два электрофизиологических механизма:

• Повторный вход возбуждения (re-entry) — круговое движение импульса по замкнутому контуру, включающему предсердия, атриовентрикулярный узел или дополнительный путь.
• Повышенный автоматизм — спонтанная генерация импульсов клетками проводящей системы с аномально высокой частотой.

Триггерными факторами выступают стресс, физическая нагрузка, употребление кофеина, алкоголя, тиреотоксикоз, электролитные нарушения, ишемия миокарда, приём некоторых лекарственных средств.

¶Классификация

По источнику импульса и клиническому течению выделяют несколько основных форм.

¶Синусовая тахикардия

Ускорение нормального синусового ритма свыше 100 ударов в минуту. Обычно является физиологической реакцией на нагрузку, лихорадку, боль, анемию или гипертиреоз. Патологической считается при сохранении в покое без внешних причин.

¶Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Наиболее распространённая форма пароксизмальной НЖТ. Обусловлена наличием двух путей проведения внутри атриовентрикулярного узла — быстрого и медленного. Ритм регулярный, частота 140–220 ударов в минуту.

¶Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

Связана с дополнительными проводящими путями (синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта). Импульс циркулирует между предсердиями и желудочками по двум каналам. Опасна возможностью трансформации в фибрилляцию желудочков при быстром проведении по дополнительному пути.

¶Предсердная тахикардия

Источник расположен в миокарде предсердий вне синусового узла. Может быть очаговой или многоочаговой; последняя часто встречается при хронических заболеваниях лёгких.

¶Трепетание и фибрилляция предсердий

Трепетание характеризуется частыми регулярными волнами F (250–350 в минуту), фибрилляция — хаотичной активностью с нерегулярным ритмом желудочков. Формально относятся к наджелудочковым тахиаритмиям, но рассматриваются как отдельные нозологии.

¶Клиническая картина

Типичные симптомы приступа:

• ощущение сердцебиения, «перебоев» в работе сердца;
• слабость, головокружение;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• боль или дискомфорт в груди;
• потливость, тревога;
• при высокой частоте и сопутствующей патологии — обмороки, падение артериального давления.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, пороками клапанов или сердечной недостаточностью приступ может провоцировать отёк лёгких, стенокардию, кардиогенный шок.

¶Диагностика

Основной метод — электрокардиография. Признаки НЖТ:

Дополнительные методы:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• чреспищеводная электрокардиография;
• электрофизиологическое исследование сердца;
• эхокардиография для оценки структуры и функции сердца;
• лабораторные анализы (тиреоидные гормоны, электролиты).

¶Лечение

¶Купирование приступа

При стабильной гемодинамике применяют вагусные приёмы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса). При неэффективности вводят аденозин или верапамил. При нестабильном состоянии показана синхронизированная электрическая кардиоверсия.

¶Профилактика рецидивов

• антиаритмические препараты (бета-блокаторы, антиаритмики IC и III классов);
• радиочастотная абляция — метод выбора при частых пароксизмах и наличии дополнительных путей;
• имплантация кардиовертера-дефибриллятора при высоком риске желудочковых нарушений.

¶Немедикаментозные меры

Ограничение кофеина и алкоголя, отказ от курения, коррекция сопутствующих заболеваний, лечение тиреотоксикоза, контроль артериального давления.

¶Прогноз и значение

Прогноз при большинстве форм благоприятный, если нет тяжёлой органической патологии сердца. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта несёт риск внезапной сердечной смерти, что делает своевременную диагностику и абляцию критически важными. Наджелудочковые тахикардии — одна из наиболее частых причин обращения к кардиологу и вызова скорой помощи; их распространённость в популяции оценивается в несколько случаев на 1000 человек, увеличиваясь с возрастом.

¶Источники

• Клинические рекомендации по наджелудочковым тахикардиям, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии.
• Руководство по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова.
• Материалы Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC) по наджелудочковым тахиаритмиям.
• Учебник внутренних болезней, раздел «Нарушения ритма сердца».