Трепетание предсердий¶

Трепетание предсердий — это наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся регулярным и, как правило, высокочастотным ритмом предсердий (обычно от 240 до 340 сокращений в минуту) при сохранении упорядоченной электрической активности. В отличие от фибрилляции предсердий, при которой наблюдается хаотичная и дезорганизованная активность множества очагов, трепетание имеет чётко организованный контур возбуждения, чаще всего локализованный в правом предсердии. Заболевание относится к классу предсердных тахиаритмий и является одной из наиболее распространённых устойчивых нарушений ритма в клинической практике.

¶Электрофизиологические механизмы

Основой трепетания предсердий служит механизм повторного входа возбуждения (re-entry). В типичных случаях формируется крупный циркулирующий контур в правом предсердии, огибающий кольцо трёхстворчатого клапана. Критическим элементом этого контура является каватрикуспидальный перешеек — узкая зона между устьем нижней полой вены и трёхстворчатым клапаном. Именно эта анатомическая область становится мишенью для радиочастотной аблации.

В зависимости от направления движения волны возбуждения выделяют два типа типичного трепетания:

• Тип I (истмус-зависимое): частота предсердий 240–340 в минуту, волны F на электрокардиограмме пилообразной формы, купируется учащающей стимуляцией предсердий.
• Тип II: частота выше 340 в минуту, менее устойчив к электростимуляции.

Атипичные формы трепетания связаны с рубцовыми изменениями миокарда, послеоперационными вмешательствами или патологией левого предсердия.

¶Классификация

По клиническому течению различают:

По соотношению частоты предсердий и желудочков выделяют трепетание с проведением 2:1, 3:1, 4:1 и с переменным проведением. Наиболее часто встречается проведение 2:1, при котором частота желудочков составляет около 150 в минуту.

¶Эпидемиология и факторы риска

Трепетание предсердий встречается реже фибрилляции предсердий — примерно в 10 раз. Распространённость увеличивается с возрастом, преобладают мужчины. Основные факторы риска:

• артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца;
• хроническая сердечная недостаточность;
• клапанные пороки, особенно митральные;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких и лёгочное сердце;
• тиреотоксикоз;
• состояние после кардиохирургических операций;
• алкогольная и токсическая кардиомиопатия.

Нередко трепетание и фибрилляция предсердий сосуществуют и переходят друг в друга у одного пациента.

¶Клиническая картина

Симптоматика варьирует от полного отсутствия жалоб до тяжёлых проявлений. Типичные симптомы: ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка, слабость, головокружение, боль в груди. При высокой частоте желудочковых сокращений возможно развитие синкопальных состояний и признаков острой сердечной недостаточности. У части пациентов трепетание протекает бессимптомно и выявляется случайно при электрокардиографии.

¶Диагностика

Ключевой метод — электрокардиография. Характерные признаки: отсутствие зубцов P, наличие регулярных волн F пилообразной формы, чаще всего отрицательных в отведениях II, III, aVF. Ритм желудочков обычно регулярный при фиксированном коэффициенте проведения.

Дополнительные методы:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• эхокардиография для оценки структуры и функции сердца;
• чреспищеводная электрокардиография;
• внутрисердечное электрофизиологическое исследование, позволяющее точно локализовать контур аритмии.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с фибрилляцией предсердий и наджелудочковыми тахикардиями.

¶Лечение

Терапия включает несколько направлений.

Контроль частоты желудочковых сокращений. Применяются бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), дигоксин. При трепетании контроль частоты сложнее, чем при фибрилляции, из-за высокой организации предсердной активности.

Восстановление синусового ритма. Возможна электрическая кардиоверсия, которая при трепетании эффективна при меньших энергиях, чем при фибрилляции. Медикаментозная кардиоверсия менее результативна; применяются антиаритмические препараты I и III классов.

Профилактика тромбоэмболий. Риск инсульта при трепетании сопоставим с таковым при фибрилляции предсердий, поэтому антикоагулянтная терапия назначается по тем же шкалам (CHA₂DS₂-VASc). Используются прямые оральные антикоагулянты и антагонисты витамина K.

Радиочастотная аблация. Каватрикуспидальная истмус-аблация является методом выбора при типичном трепетании и обеспечивает устранение аритмии в большинстве случаев. При атипичных формах применяются более сложные подходы, включая линейные воздействия в левом предсердии.

¶Прогноз и осложнения

Основные осложнения — тромбоэмболические события, включая ишемический инсульт, и прогрессирование сердечной недостаточности. Трепетание предсердий может трансформироваться в фибрилляцию. При своевременном лечении и адекватной антикоагулянтной терапии прогноз существенно улучшается. Рецидивы после аблации типичного трепетания возникают относительно редко, однако сохраняется риск развития фибрилляции предсердий в отдалённом периоде.

¶Историческая справка

Первые описания трепетания предсердий относятся к началу XX века. Термин ввёл в употребление шотландский кардиолог Томас Льюис в 1920-х годах, изучавший механизмы предсердных аритмий. В дальнейшем развитие электрофизиологических методов, особенно картирования сердца, позволило точно описать контур циркуляции возбуждения и разработать эффективные методы катетерного лечения. В России значительный вклад в изучение предсердных тахиаритмий внесли кардиохирургические и электрофизиологические центры, занимающиеся ablационными технологиями.

Источники: руководства по кардиологии, клинические рекомендации по наджелудочковым тахикардиям, материалы по электрофизиологии сердца.