Перитонит — воспаление брюшины¶
Перитонит — это воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной полости и покрывающей органы. Относится к числу наиболее тяжёлых хирургических заболеваний органов брюшной полости; без своевременного лечения смертность достигает 40–70 %. По характеру течения различают острую и хроническую формы, по распространённости — местный (ограниченный) и разлитой (диффузный) перитонит.
¶Этиология и патогенез
Возбудителями перитонита чаще всего выступают бактерии, проникающие в брюшную полость из желудочно-кишечного тракта: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, клостридии, а также анаэробная флора. В зависимости от источника инфицирования выделяют:
- Первичный перитонит — занос инфекции гематогенным или лимфогенным путём без нарушения целостности органов брюшной полости. Часто встречается у детей раннего возраста и женщин детородного возраста (так называемый «спонтанный перитонит» у больных с асцитом).
- Вторичный перитонит — развивается при нарушении целостности полых органов: прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве аппендикса, кишечной непроходимости, травмах живота, послеоперационных осложнениях. Наиболее частая форма.
- Третичный (поздний) перитонит — возникает через 2–4 недели после операции на органах брюшной полости, часто связан с остаточными гнойными очагами.
Механизм развития воспаления включает выход экссудата в брюшную полость, образование фибрина, формирование спаек и ограничение очага. При массивном инфицировании развивается разлитой перитонит с быстрым нарастанием интоксикации, обезвоживания и полиорганной недостаточности.
¶Классификация
По распространённости:
- Местный — ограничен спаечными процессами, охватывает один сегмент брюшной полости.
- Разлитой — распространяется на значительную часть брюшной полости, часто с переходом на малый таз.
По характеру выпота:
- Серозный — ранняя стадия, выпот прозрачный.
- Фибринозный — с образованием фибринозных наложений.
- Гнойный — наиболее тяжёлая форма с обильным гнойным экссудатом.
- Гнилостный — с преобладанием анаэробной флоры, быстрым развитием интоксикации.
По фазе течения (по П. И. Егорову): реактивная (первые 24 часа), токсическая (24–72 часа) и терминальная (поздняя) фазы.
¶Клиническая картина
Ведущие симптомы острого перитонита — боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (защитное напряжение), тошнота, рвота, нарушение отхождения газов и стула. С прогрессированием процесса нарастают признаки интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, артериальная гипотензия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.
При осмотре определяются положение «эмбриона» (вынужденная поза с подтянутыми ногами), бледность кожных покровов, акроцианоз, сухой язык с налётом. Характерны симптомы раздражения брюшины — Щёткина-Блюмберга, Волковича-Дансена, Менделя, резкая болезненность при пальпации.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных осмотра и физикального обследования. Дополнительно применяют:
- Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
- Общий анализ мочи — протеинурия, цилиндрурия.
- Рентгенография органов брюшной полости — выявление свободного газа (при прободении), уровня жидкости в кишечных петлях.
- Ультразвуковое исследование — наличие свободной жидкости в брюшной полости.
- Диагностическая лапароскопия — наиболее информативный метод при затруднённой диагностике.
¶Лечение
Основной метод лечения — экстренная операция (лапаротомия) с санацией брюшной полости: удалением источника инфекции, эвакуацией гнойного экссудата, промыванием полости растворами антисептиков, дренированием. При разлитом перитоните нередко оставляют дренажи и выполняют повторные санации.
Консервативная терапия включает массивную инфузионную дезинтоксикацию, антибактериальную терапию (парентерально, с учётом чувствительности флоры), коррекцию водно-электролитных нарушений, борьбу с гиповолемией и шоком, оксигенотерапию, питание через зонд или внутривенное парентеральное питание.
¶Осложнения и прогноз
К осложнениям относят абсцессы брюшной полости, свищи, спаечную кишечную непроходимость, полиорганную недостаточность. Прогноз зависит от своевременности операции, возбудителя, распространённости процесса и состояния пациента. При раннем вмешательстве и адекватной терапии летальность снижается до 10–15 %, при поздней диагностике и разлитом гнойном перитоните остаётся высокой.
¶Историческая справка
Первые упоминания о воспалении брюшины встречаются в трудах античных врачей. Систематическое изучение перитонита началось в XIX веке после работ И. Пирогова и Ф. Тренделенбурга. В России значительный вклад в хирургию перитонита внесли Н. Н. Бурденко, А. А. Вишневский, А. В. Вишневский, чьи методы дренирования и антибактериальной терапии применяются до сих пор.