Перфорация кишечника¶
Перфорация кишечника — это сквозное повреждение стенки кишки, приводящее к сообщению её просвета с брюшной полостью и выходу кишечного содержимого в стерильное пространство. Один из наиболее тяжёлых хирургических неотложных состояний: без экстренного оперативного вмешательства летальность превышает 50 %. Чаще всего перфорация возникает в тонкой кишке и ободочной кишке, реже — в двенадцатиперстной и прямой.
¶Причины
К перфорации кишечника приводят разные механизмы, поэтому причины делят на несколько групп.
| Группа | Примеры |
|---|---|
| Язвенная болезнь | Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (до 70 % всех случаев), желудка |
| Травма | Ранения живота, тупая травма, ятрогенные повреждения при колоноскопии, лапароскопии, эндоскопическом вмешательстве |
| Опухоли | Распад злокачественной опухоли кишечника |
| Воспаление | Дивертикулит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендицит |
| Инфекция | Кишечный иерсиниоз, амёбиаз, туберкулёз кишечника, псевдомембранозный колит (Clostridioides difficile) |
| Инородные тела и обтурация | Проглоченные кости, инородные предметы, каловые камни, заворот кишок с некрозом |
| Сосудистые нарушения | Инфаркт кишечника при тромбозе мезентериальных сосудов |
| Прочее | Стероидная терапия, лучевая терапия, болезнь Меньера-Крюккера (спонтанная перфорация тонкой кишки) |
В России наиболее частая причина — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, чаще у мужчин 30–50 лет, часто на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя.
¶Патогенез
При повреждении стенки кишки кишечное содержимое, содержащее бактерии и ферменты, попадает в брюшную полость. Развивается перитонит — воспаление брюшины. Сначала возникает химический перитонит (желчь, сок поджелудочной железы), затем бактериальный. Организм теряет жидкость и электролиты, нарастают интоксикация, полиорганная недостаточность. Без лечения наступает сепсис и смерть.
¶Симптомы
Классическая картина перфорации кишечника — острый живот:
- внезапная резкая боль в животе, часто «кинжальная», с иррадиацией в плечо (симптом Кера — боль в правом плече при раздражении диафрагмы);
- напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации;
- положение вынужденное — на спине с подтянутыми ногами;
- тахикардия, падение артериального давления, холодный пот;
- тошнота, рвота;
- при аускультации — ослабление или отсутствие перистальтики («мёртвый живот»).
При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии, при перфорации ободочной кишки — в месте перфорации. У пожилых, ослабленных пациентов и на фоне приёма кортикостероидов симптомы могут быть стёртыми, что задерживает диагностику.
¶Диагностика
Основные методы:
- Обзорная рентгенография брюшной полости — свободный воздух под куполом диафрагмы (в 70–80 % случаев). Положение пациента стоя или на левом боку.
- Компьютерная томография — наиболее точный метод, выявляет свободный воздух, локализацию перфорации, инфильтрат.
- УЗИ — свободная жидкость в брюшной полости.
- Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
- Лапароскопия — одновременно диагностическая и лечебная процедура.
¶Лечение
Перфорация кишечника — показание к экстренной операции. Консервативное лечение возможно лишь в единичных случаях (ограниченный поддиафрагмальный абсцесс, «закрытая» перфорация).
Основные оперативные вмешательства:
- Ушивание перфорации — при свежей язвенной перфорации, малом дефекте, отсутствии выраженного перитонита.
- Резекция поражённого участка кишки — при опухоли, дивертикулите, обширном повреждении.
- Наложение анастомоза — соединение отрезков кишки после резекции.
- Энтеростомия — выведение кишки на переднюю брюшную стенку при тяжёлом перитоните, нестабильном состоянии пациента.
- Санация брюшной полости — промывание, дренирование.
Параллельно проводят инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра, коррекцию коагулопатии, поддержку жизненно важных функций.
¶Осложнения
- гнойный перитонит;
- абсцессы брюшной полости;
- кишечная непроходимость из-за спаек;
- свищи;
- сепсис, полиорганная недостаточность;
- послеоперационные грыжи.
¶Прогноз
При ранней диагностике и своевременной операции летальность составляет 5–15 %. При позднем обращении (более 24 часов от начала заболевания), развитом перитоните и сепсисе смертность превышает 50 %. Прогноз ухудшают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, иммунодефицит.
¶Интересные факты
- Впервые перфоративную язву двенадцатиперстной кишки описал немецкий хирург Георг Альберт Леттманн в 1881 году, а первое успешное ушивание выполнил немецкий хирург Георг Конрад Блум в 1892 году.
- Свободный воздух в брюшной полости при перфорации кишечника впервые выявил рентгенолог Александер в 1910 году.
¶Источники
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Перельман М. И. «Неотложная хирургия»
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Национальные клинические рекомендации «Острый живот»
- Белый Ю. А. «Хирургия кишечника»