Парез кишечника¶

Парез кишечника — это патологическое состояние, характеризующееся ослаблением или полным прекращением перистальтики кишечной стенки вследствие нарушения нервной или мышечной регуляции. Относится к числу функциональных кишечных непроходимостей и проявляется задержкой газов и стула, вздутием живота, болями, тошнотой и рвотой. В отличие от механической непроходимости, при парезе просвет кишечника остаётся проходимым, однако двигательная активность его стенки резко снижена или отсутствует.

¶Этиология и патогенез

Причины пареза кишечника многообразны и делятся на несколько групп.

¶Органические причины

К ним относят:

• Механическую кишечную непроходимость — опухоли, спайки, грыжи, инвагинации. После устранения препятствия перистальтика нередко восстанавливается не сразу, формируется так называемый послеоперационный парез.
• Воспалительные заболевания — перитонит, панкреатит, аппендицит, дивертикулит. Воспаление брюшины и кишечной стенки приводит к рефлекторному торможению моторики.
• Травмы и операции на брюшной полости — хирургическое вмешательство, особенно на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, является одной из самых частых причин временного пареза.
• Сосудистые нарушения — ишемия и инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов.

¶Нейрогенные причины

Нарушение иннервации кишечника возникает при:

• травмах и опухолях спинного мозга;
• рассеянном склерозе, болезни Паркинсона;
• диабетической нейропатии;
• приёме определённых лекарственных средств (опиоиды, антихолинергические препараты, блокаторы кальциевых каналов).

¶Метаболические и электролитные причины

Снижение перистальтики наблюдается при гипокалиемии, гиперкальциемии, гипотиреозе, почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе. Дефицит калия особенно часто вызывает парез толстой кишки.

В патогенезе ключевую роль играет нарушение работы энтеральной нервной системы (сплетения Ауэрбаха и Мейснера) и гладкой мускулатуры кишечной стенки. При воспалении и травме выделяются провоспалительные цитокины, которые подавляют сократимость гладкомышечных клеток.

¶Классификация

По распространённости:

• Локальный (сегментарный) — затрагивает ограниченный участок кишечника.
• Диффузный (генерализованный) — охватывает большую часть кишечного тракта.

По этиологии:

• первичный (идиопатический) — причина не установлена;
• вторичный — обусловлен известным заболеванием или вмешательством.

По течению:

• острый;
• хронический (например, при прогрессирующей системной склеродермии, амилоидозе).

¶Клиническая картина

Основные симптомы пареза кишечника:

При перкуссии живота определяется тимпанит. При пальпации — болезненность без чёткой локализации. В отличие от механической непроходимости, при парезе не выявляются характерные «кишечные шумы» с металлическим оттенком.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• данных анамнеза (операция, травма, приём лекарств);
• физикального обследования;
• обзорной рентгенографии брюшной полости — выявляются раздутые петли кишечника с уровнями жидкости без признаков обтурации;
• компьютерной томографии с контрастированием — исключает механическую непроходимость;
• электрогастрографии и электроколонографии — оценивают электрическую активность кишечника;
• лабораторных анализов — электролиты, гормоны щитовидной железы, уровень калия.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Первый этап — коррекция причины: отмена подавляющих перистальтику препаратов, восполнение дефицита электролитов, лечение основного заболевания. Проводится декомпрессия желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд, внутривенная инфузионная терапия, раннее энтеральное питание.

Для стимуляции моторики применяются прокинетики — метоклопрамид, домперидон, итоприд, эритромицин. При опиоид-индуцированном парезе используют налтрексон.

¶Хирургическое лечение

Операция показана при неэффективности консервативной терапии более 2–3 недель, при подозрении на механическую непроходимость или некроз кишечника. Проводится ревизия брюшной полости, устранение причины, при необходимости — резекция поражённого участка.

¶Прогноз

Прогноз при вторичном парезе, обусловленном операцией или воспалением, как правило, благоприятный — перистальтика восстанавливается в течение нескольких дней. При нейрогенных и метаболических формах течение более длительное и зависит от коррекции основного заболевания. Летальность при генерализованном парезе, осложнившемся перитонитом, остаётся высокой.

¶Интересные факты

Парез кишечника после операций на брюшной полости наблюдается у 10–20% пациентов и является одной из главных причин задержки выписки из стационара. Восстановление моторики после лапароскопических вмешательств, как правило, наступает быстрее, чем после открытых операций.

Источники:

• Савельев В. С. «Хирургия: национальное руководство»
• Фадеев П. С. «Неотложная хирургия»
• Клинические рекомендации РАХХИ «Острая кишечная непроходимость»
• Перельман М. И., Шулутко Е. М. «Болезни органов пищеварения»