Паренхиматозное кровотечение¶

Паренхиматозное кровотечение — это кровотечение из повреждённых паренхиматозных органов (печень, селезёнка, поджелудочная железа, лёгкие, почки), обусловленное разрывом их ткани и нарушением целостности сосудов, заложенных в органной паренхиме. Относится к внутренним кровотечениям, отличается значительной кровопотерей, склонностью к затяжному течению и трудностям остановки из-за рыхлой структуры органа и обильного кровоснабжения.

¶Общие сведения

Паренхиматозные органы имеют мягкую, рыхлую ткань, пронизанную густой сетью мелких и средних сосудов. При повреждении такие сосуды не сокращаются и не спадаются, как это происходит в мышечной ткани, поэтому кровотечение продолжается длительно и часто бывает профузным. Кровь изливается в толщу органа и в брюшную, плевральную или другую полость, формируя гематому, которая может вскрываться повторно.

По характеру повреждения паренхиматозные кровотечения делятся на:

• травматические — при ранениях, закрытых повреждениях (ушибы, разрывы органов);
• спонтанные (нетравматические) — при заболеваниях: циррозе печени, опухолях, кистах, панкреонекрозе, инфаркте селезёнки.

¶Классификация

По объёму кровопотери паренхиматозные кровотечения подразделяют на:

По локализации выделяют:

• печёночные — наиболее частые, при травмах правого подреберья, циррозе, опухолях печени;
• селезёночные — при разрыве селезёнки (вторая по частоте локализация);
• поджелудочные — при панкреонекрозе, травмах;
• лёгочные — при ранениях, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни;
• почечные — при травмах, опухолях почки.

¶Клиническая картина

Симптомы определяются объёмом кровопотери и локализацией повреждения. Общие признаки: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, головокружение, холодный пот, жажда, олигурия. При значительной кровопотере — нарушение сознания вплоть до комы.

При печёночном кровотечении боль локализуется в правом подреберье, возможны иррадиация в правое плечо, напряжение мышц живота, признаки раздражения брюшины.

При селезёночном кровотечении — боль в левом подреберье, иррадиация в левое плечо (симптом Кера), напряжение мышц передней брюшной стенки.

При лёгочном кровотечении — кровохарканье или массивное кровотечение из дыхательных путей, одышка, тахикардия.

При почечном — гематурия, боль в поясничной области.

¶Диагностика

Основные методы:

• УЗИ органов брюшной полости — быстрый скрининговый метод, выявляет свободную жидкость, гематомы;
• КТ брюшной полости — уточняет локализацию повреждения, объём гематомы;
• лапароцентез (пункция) — при подозрении на внутрибрюшное кровотечение;
• общий анализ крови — снижение гемоглобина и гематокрита, признаки гемодилюции;
• ангиография — при подготовке к эмболизации повреждённого сосуда.

¶Лечение

¶Консервативная тактика

При стабильной гемодинамике и подтверждённой остановке кровотечения (например, при закрытых повреждениях печени I–II степени по шкале AAST) возможно наблюдение с внутривенным введением кровезаменителей, переливанием компонентов крови, коррекцией коагулопатии.

¶Хирургическое лечение

Показано при нестабильной гемодинамике, продолжающемся кровотечении, повреждениях III–V степени. Основные методы:

• тампонада и ушивание раны печени;
• резекция печени (гемигепатэктомия, атипичные резекции);
• селезёнка — спленэктомия при разрывах;
• тампонада селезёночного ложа (операция по Вихеру);
• перевязка или эмболизация повреждённого сосуда;
• панкреатодуоденальная резекция — при тяжёлых повреждениях поджелудочной железы.

¶Эндоваскулярные методики

Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) — метод выбора при паренхиматозных кровотечениях у пациентов с высоким хирургическим риском. Проводится под рентгенологическим контролем: через бедренную артерию вводится катетер, повреждённый сосуд перекрывается спиралями или губкой. Метод позволяет контролировать кровотечение из печёночных, селезёночных и почечных повреждений.

¶Осложнения

При несвоевременном лечении возможны:

• геморрагический шок;
• повторное кровотечение (на 2–5-й день после остановки);
• абсцесс печени;
• инфильтрат или абсцесс в ложе селезёнки;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• полиорганная недостаточность.

¶Прогноз

Зависит от объёма кровопотери, скорости начала лечения, сопутствующей патологии. При ранней диагностике и адекватной тактике летальность при паренхиматозных кровотечениях составляет 5–15 %; при массивных повреждениях печени III–V степени и полиорганной недостаточности — до 30–50 %.

¶Источники

• Назаренко Г. И., Шабалин В. Н. Военно-полевая хирургия
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Оказание помощи при травмах печени»
• Шотт Х.-Й., Швеннингер Г. Хирургия
• Травматология и ортопедия / под ред. Г. П. Котельникова
• Материалы Ассоциации эндоваскулярной хирургии России