Острый пиелонефрит у человека¶

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и канальцев. Относится к группе инфекций мочевыводящих путей и является наиболее частой формой воспалительного поражения почек. В отличие от гломерулонефрита, при котором страдают преимущественно клубочки, при пиелонефрите первично вовлекается тубулоинтерстициальная зона и почечные лоханки.

¶Этиология и патогенез

Основной возбудитель — бактериальная флора. Наиболее часто высевается кишечная палочка (Escherichia coli), реже — протей, клебсиелла, энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка. Возможны ассоциации микроорганизмов и грибковая флора, что чаще наблюдается у пациентов с иммунодефицитом и после длительной антибактериальной терапии.

Пути проникновения инфекции:

• Урогенный (восходящий) — из нижних мочевых путей при цистите, уретрите, а также при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; наиболее частый путь.
• Гематогенный — при генерализованных инфекциях, сепсисе.
• Лимфогенный — по лимфатическим сосудам из соседних органов.
• Контактный — при переходе воспаления с окружающих тканей.

Развитию способствуют нарушение оттока мочи (камни, стриктуры, аденома предстательной железы, беременность), снижение иммунитета, сахарный диабет, переохлаждение, инструментальные вмешательства на мочевых путях.

¶Классификация

По условиям возникновения различают:

• Первичный пиелонефрит — развивается без предшествующих нарушений уродинамики.
• Вторичный — на фоне обструкции или других заболеваний мочевой системы.

По характеру течения:

• Серозный — более лёгкая форма.
• Гнойный — с формированием апостем (мелких гнойничков), карбункула почки или абсцесса; наиболее опасная форма.

По стороне поражения — односторонний и двусторонний.

¶Клиническая картина

Инкубационный период короткий. Заболевание начинается остро, с подъёма температуры до 38–40 °C, озноба, проливного пота, выраженной слабости, головной боли, иногда тошноты и рвоты. Характерны тупые или приступообразные боли в поясничной области, чаще односторонние, усиливающиеся при движении и пальпации.

Типичные симптомы:

• положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании по пояснице);
• дизурические явления — учащённое и болезненное мочеиспускание (особенно при восходящем пути);
• изменение мочи — мутность, иногда примесь крови (макрогематурия);
• у части больных — снижение артериального давления, признаки интоксикации.

У детей, пожилых людей и беременных клиника может быть стёртой: преобладают симптомы интоксикации без выраженной поясничной боли.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза и лабораторно-инструментальных данных.

Лабораторные исследования:

• общий анализ мочи — лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, возможна гематурия;
• анализ мочи по Нечипоренко — преобладание лейкоцитов;
• посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
• общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Инструментальные методы:

• УЗИ почек — увеличение размеров, изменение эхогенности, признаки обструкции;
• экскреторная урография и КТ — уточняют состояние чашечно-лоханочной системы;
• радиоизотопные методы — оценка функции почек.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, гломерулонефритом, туберкулёзом почки.

¶Лечение

При остром пиелонефрите показана госпитализация, особенно при гнойных формах, у детей, беременных и пожилых. Основные направления:

• Антибактериальная терапия — препараты выбора подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности; применяют фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, защищённые пенициллины. Курс — не менее 10–14 дней.
• Дезинтоксикация — инфузионная терапия, обильное питьё.
• Восстановление оттока мочи — катетеризация, стентирование мочеточника, при необходимости оперативное вмешательство при гнойном процессе (декапсуляция, нефростомия).
• Симптоматическая терапия — жаропонижающие, спазмолитики, при необходимости — антигипертензивные средства.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. При гнойных формах и позднем обращении возможны осложнения: паранефрит, сепсис, острая почечная недостаточность, переход в хроническую форму.

¶Профилактика

Меры предупреждения включают своевременное лечение инфекций мочевых путей, устранение нарушений уродинамики, соблюдение гигиены, достаточное потребление жидкости, укрепление иммунитета. Беременным проводят регулярный контроль мочи. Важна ранняя диагностика и диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями почек.

Источники: клинические рекомендации по урологии, руководства по внутренним болезням, материалы медицинских справочников.