Симптом Пастернацкого в диагностике¶

Симптом Пастернацкого — клинический признак, используемый в урологии и нефрологии для выявления патологии почек, прежде всего воспалительного или обструктивного характера. Метод относится к физикальным (основанным на осмотре и ощупывании) и заключается в появлении боли или усилении болевых ощущений в поясничной области при поколачивании по ней. Симптом назван в честь российского терапевта Фёдора Ивановича Пастернацкого, описавшего его в конце XIX века.

¶История

Фёдор Пастернацкий (1860–1911) — российский врач-терапевт, профессор, работавший в области диагностики внутренних болезней. Он систематизировал приём поколачивания поясничной области для оценки состояния почек и описал его как диагностический признак. Метод вошёл в клиническую практику и до настоящего времени сохраняется в арсенале врачебного осмотра, несмотря на развитие инструментальной визуализации.

¶Методика проведения

Техника выполнения предполагает два основных варианта.

• Прямой метод: врач ребром ладони или пальцем наносит короткие, несильные удары непосредственно по поясничной области в проекции почек (область между XII ребром и гребнем подвздошной кости, по обе стороны от позвоночника).
• Опосредованный метод: на поясничную область кладут ладонь левой руки, а правой наносят по ней удары (перкуссия через палец-плессиметр).

Процедура проводится последовательно с двух сторон, сравнивается реакция справа и слева. Оценивается не столько сам факт поколачивания, сколько возникающая болевая реакция.

¶Оценка результата

Симптом считается положительным, если при поколачивании возникает боль или резкое усиление уже имеющихся неприятных ощущений в пояснице. При отсутствии боли симптом отрицательный.

Важно, что положительный симптом Пастернацкого не является специфичным: он лишь указывает на вовлечение почек или окружающих тканей и требует дальнейшего обследования. Изолированная оценка этого признака без лабораторных и инструментальных данных недостаточна для постановки диагноза.

¶Заболевания, при которых симптом положителен

Симптом может выявляться при ряде состояний:

Наиболее часто симптом связывают с острым и хроническим пиелонефритом, при котором воспалительный процесс затрагивает почечную ткань и капсулу.

¶Дифференциальная диагностика

Поскольку боль в пояснице может иметь разное происхождение, положительный симптом Пастернацкого требует разграничения почечной и внепочечной патологии.

• Почечные причины: сопровождаются изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), возможны дизурические расстройства, повышение температуры.
• Мышечно-скелетные причины: боль связана с движением, положением тела, пальпацией мышц и позвоночника, не сопровождается изменениями мочи.
• Неврологические причины: иррадиирующая боль по ходу нервных стволов, симптомы натяжения.

Для уточнения диагноза применяют общий анализ мочи и крови, ультразвуковое исследование почек, при необходимости — компьютерную или магнитно-резонансную томографию, экскреторную урографию.

¶Клиническое значение

Симптом Пастернацкого остаётся простым и доступным приёмом первичного осмотра. Его достоинства — отсутствие необходимости в оборудовании, быстрота выполнения и возможность применения в условиях любого медицинского учреждения, включая амбулаторный приём и стационар. Врач общей практики, терапевт, уролог или нефролог использует его как один из ориентиров при построении диагностической гипотезы.

Ограничения метода связаны с его низкой специфичностью: положительная реакция возможна и при отсутствии почечной патологии, а при некоторых заболеваниях почек симптом может быть отрицательным. Поэтому в современной медицине он рассматривается как вспомогательный признак в совокупности с жалобами, анамнезом и результатами лабораторно-инструментального обследования.

¶Особенности у разных групп пациентов

У детей оценка симптома затруднена из-за сложности интерпретации болевой реакции и анатомических особенностей. У пожилых людей болевая чувствительность может быть снижена, а сопутствующие заболевания позвоночника искажают результат. У беременных поколачивание по поясничной области применяется с осторожностью, поскольку боль в пояснице часто имеет иное происхождение, а диагностика пиелонефрита требует особого подхода.

¶Техника безопасности

Поколачивание должно быть умеренным по силе. Чрезмерно интенсивные удары не повышают диагностическую ценность, но могут причинить излишнюю боль, особенно при острых состояниях, травмах или подозрении на разрыв почки. При выраженном болевом синдроме и признаках острого процесса манипуляцию проводят максимально щадяще или откладывают до уточнения состояния.

¶Сравнение с другими физикальными приёмами

Симптом Пастернацкого входит в группу почечных физикальных признаков наряду с пальпацией почек, оценкой отёков, измерением диуреза. В отличие от инструментальных методов, он даёт лишь косвенную информацию о наличии раздражения почечной капсулы или окружающих тканей. Вместе с тем простота выполнения обеспечивает ему устойчивое место в клинической практике, особенно на этапе первичной диагностики, когда решение о необходимости дополнительных исследований принимается по совокупности клинических данных.

¶Источники

• Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина.
• Пропедевтика внутренних болезней: учебник для медицинских вузов.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита.
• Материалы по истории российской терапевтической школы конца XIX — начала XX века.