Острый панкреатит¶

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы, возникающее вследствие преждевременной активации собственных пищеварительных ферментов внутри органа с последующим самоперевариванием и повреждением ткани железы. Относится к числу наиболее тяжёлых неотложных заболеваний органов брюшной полости; в тяжёлых случаях сопровождается полиорганной недостаточностью и имеет высокую летальность, составляющую по различным данным от 5 до 15 %, а при некротических формах — до 30–40 %.

¶Эпидемиология

Заболеваемость острым панкреатитом в мире оценивается в 10–80 случаев на 100 000 населения в год и имеет тенденцию к росту. В России ежегодно регистрируется около 40–50 тысяч случаев острого панкреатита, что делает его одной из ведущих причин экстренной госпитализации в хирургические стационары. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–60 лет; у мужчин острый панкреатит встречается несколько чаще, чем у женщин.

¶Этиология

Основные причины острого панкреатита делятся на две большие группы.

¶Алкогольная форма

Алкоголь является ведущей причиной острого панкреатита в России и странах Восточной Европы — на его долю приходится до 55–70 % случаев. Риск развития заболевания возрастает при употреблении более 50 г чистого алкоголя в сутки на протяжении длительного времени.

¶Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — вторая по частоте причина, особенно у женщин. Механизм связан с закупоркой протока поджелудочной железы общим желчным камнем или конкрементом в области фатерова соска, что приводит к повышению давления в протоковой системе и преждевременной активации ферментов.

¶Другие причины

К прочим этиологическим факторам относятся:

• гиперкальциемия и гиперлипидемия;
• травмы поджелудочной железы, в том числе оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
• приём ряда лекарственных препаратов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, вальпроат натрия, тетрациклины, кортикостероиды, ингибиторы протеазы при ВИЧ-инфекции);
• инфекции (эпидемический паротит, цитомегаловирус, вирус Коксаки);
• аутоиммунные заболевания;
• аномалии развития протоковой системы (панкреатис дивизиум, панкреатикум дивизиум);
• идиопатические формы — причина не устанавливается примерно в 10–20 % случаев.

¶Патогенез

В основе патогенеза лежит преждевременная внутриклеточная активация трипсиногена в трипсин, что запускает каскад активации других проферментов (химотрипсина, эластазы, фосфолипазы А2). Активированные ферменты повреждают сосудистую стенку и паренхиму железы, развивается отёк, кровоизлияния, а при тяжёлом течении — панкреонекроз. Высвобождение провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) приводит к системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

¶Классификация

По характеру течения выделяют:

• лёгкую форму — без полиорганной недостаточности и местных осложнений, летальность менее 1 %;
• тяжёлую форму — с полиорганной недостаточностью, сохраняющейся более 48 часов, и/или местными осложнениями (некроз, абсцесс, псевдокиста), летальность достигает 15–40 %.

По морфологическому признаку различают интерстициальный (отёчный) панкреатит и некротический (с поражением паренхимы, перипанкреатической клетчатки или оба варианта).

¶Клиническая картина

Ведущий симптом — интенсивная боль в верхней части живота, чаще в эпигастрии, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в спину. Болевой синдром сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, задержкой стула и газов. При тяжёлом течении появляются признаки интоксикации, тахикардия, гипотония, цианоз, симптомы раздражения брюшины.

¶Диагностика

Диагноз основывается на сочетании клинической картины и лабораторно-инструментальных данных:

• Амилаза крови повышается в первые часы, достигает максимума на 2–3 сутки и нормализуется к 5–7 суткам. Диагностическое значение имеет повышение уровня более чем в 3 раза относительно верхней границы нормы.
• Липаза крови более специфична и остаётся повышенной дольше амилазы.
• С-реактивный белок — маркер тяжести: уровень выше 150 мг/л на 3-и сутки указывает на некротическую форму.
• Компьютерная томография с контрастированием — «золотой стандарт» выявления панкреонекроза, выполняется на 3–5-е сутки.
• Ультразвуковое исследование — первичный метод, позволяет обнаружить желчнокаменную болезнь и отёк железы.
• Магнитно-резонансная томография — альтернатива КТ, особенно при противопоказаниях к контрасту.

¶Лечение

При лёгком течении проводится консервативная терапия: ранняя энтеральное питание (в первые 24–48 часов), инфузионная терапия для коррекции объёма циркулирующей жидкости, анальгезия, коррекция электролитных нарушений. Антибактериальная терапия профилактически не назначается.

При тяжёлом течении пациенты госпитализируются в отделение реанимации. Показано раннее энтеральное питание через назогастроинтестинальный зонд. Антибиотики применяются только при подтверждённой инфекции некротизированной ткани. Хирургическое вмешательство (некрэктомия, санация) выполняется при инфицированном панкреонекрозе, не поддающемся консервативной терапии.

¶Осложнения

Ранние осложнения включают полиорганную недостаточность, внутреннее кровотечение, тромбоз селезёночной вены. К поздним осложнениям относятся инфицированный панкреонекроз, абсцесс, псевдокиста поджелудочной железы, свищи, сахарный диабет второго типа (вследствие гибели инсулинпродуцирующих клеток), экзокринная недостаточность.

¶Прогноз

Прогноз определяется формой заболевания. При лёгком течении полное выздоровление наступает у большинства пациентов. При тяжёлых некротических формах летальность остаётся высокой; основной причиной смерти является полиорганная недостаточность и сепсис. Рецидивы заболевания возникают у 10–30 % пациентов, преимущественно при сохранении этиологического фактора (алкоголь, желчнокаменная болезнь).

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый панкреатит» (2021).
• Государственный регистр заболеваний поджелудочной железы.
• Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита.
• Учебник «Болезни органов пищеварения» под ред. В. Т. Ивашкина.