Методы лечения и профилактики мигрени¶

Мигрень — неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами интенсивной односторонней пульсирующей головной боли, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью. По данным Всемирной организации здравоохранения, мигренью страдает около 14 % взрослого населения планеты; в России распространенность заболевания оценивается примерно в 10–15 %. Борьба с мигренью строится на двух направлениях: купирование уже развившегося приступа и профилактика будущих эпизодов.

¶Купирование приступа

¶Немедикаментозные меры

В начале приступа рекомендуется прервать физическую и умственную активность, лечь в тёмной, тихой, прохладной комнате. Прикладывание холодного компресса к лбу или затылку может уменьшить боль. Эффективность акупрессуры (точечного давления на основание черепа, виски, переносицу) научно подтверждена слабо, но некоторые пациенты отмечают субъективное облегчение. Важно начать приём лекарств как можно раньше — в первые 30–60 минут от начала боли, пока приступ не перешёл в фазу полного развития.

¶Медикаментозная терапия

Для купирования лёгких и умеренных приступов применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота, а также комбинированные анальгетики. При тошноте и рвоте назначаются противорвотные препараты (метоклопрамид, домперидон), которые одновременно улучшают всасывание анальгетиков.

Специфическими препаратами для купирования мигрени являются триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан) — агонисты серотониновых 5-HT1B/1D-рецепторов. Они сужают патологически расширенные мозговые сосуды и подавляют нейрогенное воспаление. Триптаны показаны при неэффективности НПВС. С 2010-х годов в клинической практике используются дитаны (ласмидитан), действующие на рецепторы серотонина 5-HT1F без сосудистого эффекта, что допускает их применение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При тяжёлых приступах, не поддающихся пероральной терапии, применяются дигидроэрготамин (в том числе в назальной форме) и внутривенное введение противорвотных средств. В стационаре также могут использоваться НПВС в инъекционной форме.

¶Чего следует избегать

Частый приём обезболивающих (более 10–15 дней в месяц) приводит к развитию абузусной (медикаментозной) головной боли — состояния, при котором первичное заболевание усугубляется самим лечением. Поэтому при частых приступах показана профилактическая терапия, а не наращивание доз анальгетиков.

¶Профилактика

¶Изменение образа жизни

Регулярность — ключевой принцип профилактики. Провоцируют приступы: недосыпание и избыточный сон, пропуски приёмов пищи, обезвоживание, физическое перенапряжение, стресс и, наряду со стрессом, период релаксации («выходные мигрень»), алкоголь (особенно красное вино), продукты, содержащие тирамин (выдержанные сыры, копчёности), а также резкие изменения погоды и барометрического давления.

Пациентам рекомендуется вести дневник головной боли, фиксируя дату, время, интенсивность приступа и предшествующие факторы. Анализ записей за 2–3 месяца позволяет выявить индивидуальные триггеры и устранить их.

¶Физическая активность

Регулярные аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, велоспорт) 3–5 раз в неделю по 30–40 минут снижают частоту приступов примерно на 40 % по результатам ряда исследований. Механизм связан с повышением порога болевой чувствительности и нормализацией серотонинового обмена.

¶Медикаментозная профилактика

Профилактическая терапия показана при 4 и более приступах в месяц, при тяжёлых или длительных приступах, а также при неэффективности немедикаментозных мер. Основные группы препаратов:

• Бета-адреноблокаторы — пропранолол, метопролол (пропранолол имеет наибольшую доказательную базу).
• Антидепрессанты — амитриптилин (трициклический), венлафаксин (СИОЗСН).
• Противоэпилептические — топирамат, вальпроат натрия.
• Ботулотоксин типа А — препарат Ботокс; показан при хронической мигрени (более 15 дней головной боли в месяц, из них не менее 8 с мигренозными характеристиками). Вводится по специальной схеме в 31–39 точек лица и затылка каждые 12 недель.

¶Новые направления

С 2018 года в России зарегистрированы моноклональные антитела к белку CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид) или его рецептору — эренумаб, фреманезумаб, галказумаб. Они вводятся подкожно 1 раз в месяц и снижают частоту приступов примерно на 50 % у половины пациентов. Это первые препараты, разработанные специально для профилактики мигрени на основе понимания её патогенеза.

¶Немедикаментозные методы профилактики

Когнитивно-поведенческая терапия и биологическая обратная связь демонстрируют эффективность, сопоставимую с медикаментозной профилактикой, при сохранении эффекта после окончания курса. Методы релаксации, прогрессирующая мышечная релаксация по Якобсону, дыхательные техники снижают уровень стресса — одного из ведущих триггеров.

Иглоукалывание (рефлексотерапия) получило умеренную доказательную поддержку: по данным Кокрейновского обзора, оно эффективнее «фальшивой» процедуры, но не превосходит стандартную профилактику. Мануальная терапия шейного отдела может быть полезна при наличии сопутствующей цервикогенной боли.

¶Когда необходима срочная помощь

Срочная медицинская помощь требуется при «головной боли-громовом ударе» (сверхостром начале, «как удар по голове»), при первом в жизни приступе после 50 лет, при приступе с лихорадкой, изменением сознания, очаговой неврологической симптомикой, а также при существенном изменении характера приступов. Эти признаки могут указывать на вторичную головную боль, в том числе на субарахноидальное кровоизлияние.

¶Источники

• Классификация головных болей ICHD-3 (Международное общество головной боли, 2018)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Мигрень» (пересмотр 2022)
• Гусев М. Ю., Филатова Е. Г., Ахметова К. И. «Мигрень: современные возможности терапии»
• Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о головных болях (2016)