Золмитриптан как противомигренозный препарат¶

Золмитриптан — лекарственное средство из группы селективных агонистов серотониновых рецепторов подтипа 5-HT1B/1D (триптанов), применяемое для купирования приступов мигрени с аурой и без ауры у взрослых. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, и назального спрея. Относится к препаратам второго поколения триптанов, наряду с суматриптаном, нартриптаном, ризатриптаном и элетриптаном.

¶История и разработка

Золмитриптан был синтезирован в 1980-х годах в ходе поиска соединений, избирательно действующих на серотониновые рецепторы и способных прерывать мигренозный приступ без выраженного сужения периферических сосудов. Суматриптан стал первым клинически доступным триптаном (1991), однако его низкая биодоступность при приёме внутрь и короткий период полувыведения стимулировали разработку аналогов с улучшенными фармакокинетическими свойствами. Золмитриптан был одобрен в ряде европейских стран в 1997 году, в США — в 1998 году. В России препарат зарегистрирован и применяется в неврологической практике; выпускается под несколькими торговыми наименованиями, в том числе в виде назального спрея.

¶Механизм действия

Мигрень сопровождается активацией тройничного нерва и высвобождением вазоактивных пептидов (кальцитонин-ген-связанного пептида, субстанции P), что ведёт к нейрогенному воспалению и расширению мозговых сосудов. Золмитриптан связывается с рецепторами 5-HT1B, расположенными в гладких мышцах церебральных сосудов, вызывая их сужение, и с рецепторами 5-HT1D на окончаниях тройничного нерва, блокируя высвобождение пептидов. Это прерывает ключевые звенья патогенеза приступа. В отличие от суматриптана, золмитриптан обладает высокой липофильностью и лучше проникает через гематоэнцефалический барьер, что может объяснять его эффективность при приёме на более поздних стадиях приступа.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь биодоступность составляет около 40 %, что выше, чем у суматриптана (около 14 %). Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5–2 часа. Период полувыведения — примерно 2,5–3 часа. Препарат метаболизируется в печени преимущественно ферментом CYP1A2 с участием MAO-A; метаболиты выводятся почками. При интраназальном введении действие начинается быстрее, хотя биодоступность несколько ниже, чем при пероральном приёме. Пища замедляет всасывание таблеток.

¶Показания и режим дозирования

Золмитриптан показан для купирования острых приступов мигрени. Стандартная доза для взрослых — 2,5 мг внутрь; при недостаточном эффекте допускается повторный приём не ранее чем через 2 часа, максимальная суточная доза — 10 мг. Назальный спрей применяется по 5 мг в один носовой ход, повторно — не ранее чем через 2 часа, максимум 10 мг в сутки. Препарат не предназначен для профилактики мигрени и не применяется при других видах головной боли. При отсутствии эффекта от первой дозы повторный приём в рамках того же приступа обычно неэффективен.

¶Противопоказания

• Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда, стенокардия, в том числе вазоспастическая.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Острые нарушения мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки в анамнезе.
• Облитерирующие заболевания периферических артерий.
• Тяжёлая печёночная и почечная недостаточность.
• Одновременный приём с ингибиторами МАО и в течение двух недель после их отмены, а также с эрготамином и его производными.
• Беременность и период грудного вскармливания — применение возможно только при явном превышении ожидаемой пользы над риском.
• Возраст до 18 лет и старше 65 лет — безопасность не установлена.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции: головокружение, сонливость, парестезии, ощущение тяжести, давления или сжатия в груди и горле, тошнота, сухость во рту, мышечная слабость, утомляемость. Обычно они выражены умеренно и проходят самостоятельно. Редко наблюдаются сердцебиение, транзиторное повышение артериального давления, аллергические реакции. Крайне редко возможны серьёзные кардиоваскулярные осложнения (коронарный спазм, инфаркт миокарда), что требует тщательной оценки сердечно-сосудистого риска перед назначением. При назальном применении добавляются местные реакции: раздражение, жжение, кровотечение из носа, нарушение вкусовых ощущений.

¶Лекарственные взаимодействия

Золмитриптан является субстратом CYP1A2, поэтому ингибиторы этого фермента (например, флувоксамин, ципрофлоксацин) повышают его концентрацию в плазме. Одновременное применение с другими триптанами, эрготамином или его производными не рекомендуется из-за риска суммарного вазоспазма. Комбинация с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина требует осторожности в связи с теоретическим риском серотонинового синдрома, хотя клинически значимые случаи редки.

¶Место в терапии мигрени

Золмитриптан входит в клинические рекомендации по лечению мигрени как препарат первой линии для купирования приступов средней и тяжёлой интенсивности, а также при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных средств. По данным сравнительных исследований, его эффективность сопоставима с суматриптаном, а переносимость в ряде случаев лучше благодаря меньшей частоте повторного возврата головной боли. Выбор конкретного триптана определяется индивидуальной реакцией пациента, сопутствующими заболеваниями и удобством лекарственной формы. При частом применении (более 10 дней в месяц) существует риск развития абузусной (медикаментозно-индуцированной) головной боли, поэтому препарат рекомендуется использовать не чаще указанных в инструкции интервалов.

¶Особые указания

Перед назначением необходимо исключить сердечно-сосудистую патологию, особенно у пациентов с факторами риска (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, отягощённый семейный анамнез). Первый приём желательно проводить под наблюдением врача. Пациентам следует вести дневник приступов для оценки эффективности и частоты использования препарата. При увеличении частоты приёмов требуется пересмотр профилактической терапии.

¶Источники

• Инструкции по медицинскому применению препаратов золмитриптана.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению мигрени.
• Обзоры по триптанам в рецензируемых неврологических и фармакологических изданиях.
• Справочники лекарственных средств (РЛС, Vidal).