Мерцательная аритмия¶

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — наиболее распространённое нарушение сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются неритмично и часто (до 350–600 раз в минуту), не обеспечивая эффективного выброса крови в желудочки. Относится к наджелудочковым тахиаритмиям. По данным кардиологических исследований, заболеваемость в России среди лиц старше 60 лет достигает 5–10 %, а общая распространённость в мире оценивается в 2–4 % взрослого населения.

¶Классификация

По характеру течения различают:

• Пароксизмальную — приступ длится менее 7 суток и прекращается самостоятельно или под действием терапии;
• Персистирующую — эпизод длится более 7 суток, но может быть купирован медикаментозно или электроимпульсной терапией;
• Длительную персистирующую — приступ длится более года, при этом ритм восстановить не удаётся;
• Постоянную — мерцание предсердий сохраняется, и восстановление синусового ритма не предпринимается.

По частоте сокращений желудочков выделяют тахисистолическую (более 90 ударов в минуту), нормосистолическую и брадисистолическую формы.

¶Этиология и факторы риска

Основные причины мерцательной аритмии:

• Ишемическая болезнь сердца — ведущий фактор в России, на который приходится до 45 % случаев;
• Артериальная гипертензия;
• Пороки сердца, прежде всего митральный стеноз;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Кардиомиопатии;
• Гипертиреоз и другие эндокринные нарушения;
• Апноэ во сне;
• Злоупотребление алкоголем (так называемое «сердце праздника»);
• Легочная эмболия;
• Миокардиты.

К некардиальным факторам риска относят возраст старше 65 лет, ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания почек, а также приём ряда лекарственных средств (симпатомиметиков, препаратов наперстянки).

¶Патогенез

В основе патогенеза лежит появление в предсердиях множества очагов аномальной активности и повторных входов волны возбуждения (re-entry). Провоцирующими факторами служат электролитные нарушения, повышение тонуса симпатической нервной системы, растяжение предсердных стенок. В результате предсердия утрачивают координированное сокращение, а их механическая работа снижается на 20–30 %, что способствует застою крови и тромбообразованию в области ушка левого предсердия.

¶Клиническая картина

Многие пациенты длительно не ощущают нарушения ритма. Возможные симптомы:

• ощущение сердцебиения или «трепетания» в груди;
• перебои в работе сердца;
• одышка при физической нагрузке;
• слабость, снижение толерантности к нагрузкам;
• головокружение, обморочные состояния;
• боль или дискомфорт в грудной клетке.

Выраженность симптомов не всегда коррелирует с тяжестью аритмии: у части пациентов с тяжёлой формой жалобы отсутствуют, а у других субъективные ощущения значительны при умеренных нарушениях ритма.

¶Осложнения

Наиболее грозное осложнение — инсульт. В 15–20 % случаев ишемических инсультов у пациентов старше 65 лет причиной является мерцательная аритмия. Риск тромбоэмболии повышается в 5 раз. Другие осложнения:

• хроническая сердечная недостаточность (в 3 раза выше риск по сравнению с синусовым ритмом);
• когнитивные нарушения и сосудистая деменция;
• внезапная сердечная смерть;
• ухудшение качества жизни.

¶Диагностика

• Электрокардиография — основной метод: отсутствие зубца P, нерегулярные интервалы R–R, фибрилляторные волны;
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) — выявление пароксизмов;
• Эхокардиография — оценка размеров камер сердца, систолической и диастолической функции, клапанного аппарата;
• Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ — оценка тромбов в ушке левого предсердия;
• Анализ крови — тиреотропный гормон, электролиты, маркёры сердечного повреждения.

¶Лечение

¶Контроль частоты сердечных сокращений

Применяют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), сердечные гликозиды. Цель — поддержание частоты сокращений желудочков менее 110 ударов в минуту в покое.

¶Восстановление и поддержание синусового ритма

• Фармакологическая кардиоверсия — внутривенное введение пропафенона, амиодарона, флекаинида;
• Электрическая кардиоверсия — разряд 100–200 Дж под седацией;
• Радиочастотная абляция — разрушение очагов аномальной активности в устьях лёгочных вен; эффективность достигает 70–80 % в первый год;
• Хирургические операции («лабиринт» Маза) при сопутствующей кардиохирургической патологии.

¶Антитромботическая терапия

Профилактика инсульта проводится по шкале CHA₂DS₂-VASc. При наличии показаний назначают:

• Пероральные антикоагулянты — варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран);
• Антиагреганты (аспирин) — только при низком риске или непереносимости антикоагулянтов.

В России варфарин остаётся наиболее доступным антикоагулянтом, однако прямые пероральные антикоагулянты постепенно расширяют показания в клинических рекомендациях.

¶Прогноз

При адекватной терапии прогноз существенно улучшается: антикоагулянты снижают риск инсульта на 60–70 %, а контроль частоты сердечных сокращений и поддержание ритма уменьшают симптоматику и риск сердечной недостаточности. Отказ от терапии повышает смертность в 1,5–2 раза.

¶Интересные факты

• Термин «мерцательная аритмия» введён в клиническую практику в 1906 году.
• Впервые фибрилляция предсердий была описана на ЭКГ в 1906 году голландским физиологом Вильямом Эйнтховеном.
• Среди пациентов с фибрилляцией предсердий распространённость апноэ во сне достигает 50 %.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения ритма сердца» (пересмотр 2020 г.)
• Рекомендации ESC/AHA/ACCP/HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (2020)
• Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. «Нарушения ритма сердца»
• Ощепкова Е. Р., Сидоренко Б. А. «Фибрилляция предсердий: современные подходы к диагностике и лечению»
• Национальные клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий» (РКО, 2021)