Лактоацидоз при приёме метформина¶
Лактоацидоз при приёме метформина — редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение терапии метформином, сопровождающееся накоплением в крови молочной кислоты (лактата) с развитием метаболического ацидоза. По данным клинических исследований, частота лактоацидоза на фоне метформина составляет порядка 3–10 случаев на 100 000 пациентов в год, что существенно ниже, чем при приёме других бигуанидов. Осложнение чаще всего развивается у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной или печёночной недостаточностью, а также при состояниях, сопровождающихся тканевой гипоксией.
¶Механизм развития
Метформин подавляет митохондриальную дыхательную цепь (комплекс I), что приводит к смещению метаболизма клеток в сторону анаэробного гликолиза и повышению выработки лактата. В норме это компенсируется утилизацией лактата печенью и почками. При нарушении функции этих органов, а также при состояниях, увеличивающих анаэробный гликолиз (шок, сепсис, тяжёлая сердечная недостаточность, тканевая гипоксия), лактат накапливается в крови.
Развитие лактоацидоза на фоне метформина — многофакторное событие. Ключевыми предрасполагающими факторами считаются:
- хроническая болезнь почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин;
- сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом;
- печёночная недостаточность;
- алкоголизм и острое алкогольное отравление;
- дегидратация, шок, сепсис;
- внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов;
- одновременный приём некоторых лекарственных средств (ингибиторов АПФ, диуретиков, нейролептиков).
¶Клиническая картина
Лактоацидоз обычно развивается остро. К основным симптомам относятся:
- тошнота, рвота, боль в животе;
- слабость, сонливость;
- тахикардия, гипотензия;
- глубокое, учащённое дыхание (дыхание Куссмауля);
- нарушение сознания вплоть до комы.
Диагноз подтверждается при определении уровня лактата в крови (обычно выше 5 ммоль/л) в сочетании с метаболическим ацидозом (снижение pH крови, повышенный анионный интервал, низкий бикарбонат).
¶Лечение
Основу терапии составляет внутривенное введение натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза, инфузионная терапия для восстановления объёма циркулирующей крови и поддержки почечного кровотока, а также гемодиализ при тяжёлом течении. Метформин немедленно отменяют. Прогноз при лактоацидозе, вызванном метформином, зависит от скорости диагностики и тяжести сопутствующей патологии; летальность, по разным данным, остаётся высокой — от 30 до 50 %.
¶Меры профилактики
Для снижения риска лактоацидоза рекомендуется:
- контролировать функцию почек (клиренс креатинина) до начала терапии и регулярно во время неё;
- с осторожностью назначать метформин при сердечной и печёночной недостаточности;
- временно отменять препарат при состояниях, сопровождающихся тканевой гипоксией (шок, сепсис, тяжёлая сердечная недостаточность), а также перед проведением исследований с йодсодержащими контрастными средствами;
- избегать употребления алкоголя в больших количествах;
- немедленно отменять метформин при появлении симптомов лактоацидоза.
¶Метформин и почечная недостаточность
Вопрос о применении метформина при хронической болезни почек долгое время был предметом дискуссий. В 2016 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) изменило рекомендации, разрешив применение метформина при клиренсе креатинина выше 30 мл/мин с обязательным контролем функции почек. Аналогичные рекомендации действуют в клинических руководствах других стран.
¶Интересные факты
- Метформин был синтезирован в 1922 году, а в клиническую практику внедрён в 1957 году. Первые сообщения о лактоацидозе на фоне его применения появились в 1960-х годах.
- Риск лактоацидоза при приёме метформина существенно ниже, чем при использовании другого бигуанида — фенформина, который был отозван с рынка именно из-за высокой частоты этого осложнения.
- Метформин включён в перечень важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и является препаратом первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа.
Источники:
- Инструкция по медицинскому применению препарата Метформин (Глюкофаж).
- Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа» (Министерство здравоохранения РФ).
- FDA Drug Safety Communication: Metformin and Kidney Function (2016).
- Salpeter S. et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010.