Истинная полицитемия¶

Истинная полицитемия — это доброкачественный опухолевый процесс костного мозга, при котором происходит избыточная продукция всех трёх ростков кроветворения: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Относится к группе миелопролиферативных новообразований и является одним из наиболее распространённых среди них. В отличие от вторичных (реактивных) эритроцитозов, истинная полицитемия характеризуется клональным происхождением клеток и не зависит от внешних стимулов эритропоэза.

¶Этиология и патогенез

Основной генетической аномалией при истинной полицитемии является мутация гена JAK2 (Янус-киназа 2), локализованного на хромосоме 9p24. Мутация V617F выявляется примерно у 95 % пациентов. У остальных обнаруживаются мутации в экзоне 12 того же гена. JAK2-киназа участвует в передаче сигнала от рецепторов эритропоэтина и других цитокиновых рецепторов; мутация приводит к её постоянной активации, что вызывает неконтролируемую пролиферацию клеток кроветворения даже при нормальном уровне эритропоэтина в крови.

Дополнительно у части пациентов выявляются мутации в генах TET2, DNMT3A, ASXL1 и CALR, которые могут влиять на течение и прогноз заболевания.

¶Клиническая картина

Заболевание чаще диагностируется у лиц старше 60 лет, хотя возможно развитие в более молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют с примерно одинаковой частотой.

К основным проявлениям относятся:

• Головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения — обусловлены повышенной вязкостью крови и полицитемией.
• Кожный зуд, особенно после водных процедур (аквагенный зуд) — характерный симптом, связанный с высвобождением гистамина из базофилов.
• Покраснение кожи (рубеоз), особенно лица, шеи и кистей.
• Гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезёнки за счёт экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
• Тромбозы вен и артерий, в том числе тромбозы мезентериальных сосудов, вен печени (болезнь Бадда — Киари), церебральные тромбозы.
• Кровотечения — возникают вследствие нарушения функции тромбоцитов при их избыточном количестве.
• Подагра — из-за повышенного пуринового обмена и гиперурикемии.

¶Диагностика

Диагноз основывается на комплексе лабораторных и инструментальных данных:

Дополнительно проводится трепанобиопсия костного мозга с оценкой клеточности, наличия фиброза и миелоидной метаплазии. Селезёнка оценивается с помощью УЗИ или КТ.

¶Классификация и стадии

По критериям ВОЗ истинная полицитемия подразделяется на две фазы:

1. Пролиферативная фаза — преобладает избыточная продукция форменных элементов, селезёнка увеличена умеренно.
2. Фаза постполицитемического миелофиброза — через 10–15 лет у части пациентов происходит замещение костного мозга фиброзной тканью с развитием цитопении, спленомегалии и трансформации в острый миелобластный лейкоз (примерно у 10–20 % больных).

¶Лечение

Основные цели терапии — снижение вязкости крови, профилактика тромбозов и кровотечений, уменьшение симптомов.

• Флеботомия — основной метод на начальных этапах; кровопускание до гематокрита < 45 %.
• Ацетилсалициловая кислота в низких дозах — для профилактики тромбозов (при отсутствии противопоказаний).
• Гидроксимочевина — цитостатическая терапия для подавления миелопролиферации.
• Интерферон альфа — применяется у молодых пациентов и при беременности.
• Руксолитиниб — ингибитор JAK2, одобрен для терапии при неконтролируемой спленомегалии и симптомах, резистентных к гидроксимочевине.

¶Прогноз

При адекватной терапии продолжительность жизни пациентов с истинной полицитемией приближается к таковой в общей популяции. Основными причинами смерти остаются тромбозы и кровотечения. Трансформация в острый лейкоз или миелофиброз регистрируется у части пациентов, особенно при длительном течении и наличии дополнительных цитогенетических аномалий.

¶Историческая справка

Впервые заболевание подробно описал в 1892 году французский врач Вильгельм Ослер (William Osler), хотя отдельные случаи были известны и ранее. Термин «истинная полицитемия» был предложен для отличия заболевания от вторичных эритроцитозов. В 1951 году Уильям Дамешек (William Dameshek) предложил классифицировать истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию и хронический миелолейкоз как миелопролиферативные заболевания. Открытие мутации JAK2 в 2005 году стало ключевым событием в понимании патогенеза и диагностике заболевания.

Источники:

• ВОЗ. Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани (2016, 2022).
• Клинические рекомендации Минздрава России «Миелопролиферативные новообразования».
• James C. et al. «A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera» // Nature, 2005.
• Tefferi A. «Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management» // American Journal of Hematology, 2020.
• Справочник по гематологии. Под ред. В. Н. Бабенко.