Гипостенурия: понятие, причины и диагностика¶

Гипостенурия — это состояние, при котором относительная плотность мочи устойчиво снижена и составляет менее 1010–1012 г/л (в норме 1012–1025 г/л). Является одним из лабораторных признаков нарушения концентрационной функции почек и может быть как самостоятельным синдромом, так и проявлением ряда заболеваний. Термин происходит от греческих слов «hypo» (пониженный) и «stenos» (плотный, сжатый).

¶Патогенез

Плотность мочи определяется прежде всего концентрацией растворённых веществ — мочевины, натрия, хлоридов, мочевой кислоты, креатинина. В норме нефроны способны концентрировать мочу за счёт осмотического градиента в мозговом веществе почки, который создаётся петлёй Генле и поддерживается антидиуретическим гормоном (вазопрессином). Гипостенурия возникает при нарушении любого из звеньев этого механизма:

• снижение секреции или чувствительности рецепторов к вазопрессину;
• повреждение канальцевого эпителия и петли Генле;
• уменьшение массы функционирующей паренхимы;
• нарушение кровотока в сосудах мозгового вещества.

¶Причины

Гипостенурия имеет широкий спектр этиологических факторов.

¶Физиологические причины

• Обильное питьё (водная нагрузка) — самая частая и доброкачественная причина.
• Приём диуретиков, особенно ингибиторов карбоангидразы.
• Беременность (вследствие повышения уровня простагландинов и снижения осмотического градиента).
• Снижение потребления белка в пище.

¶Патологические причины

• Нефрогенный несахарный диабет — врождённый или приобретённый (при приёме лития, амфотерицина В, обструктивной уропатии, гипокалиемии, гиперкальциемии).
• Хроническая болезнь почек (ХБП) с потерей массы нефронов — на поздних стадиях (3–5) концентрационная функция страдает одним из первых.
• Пиелонефрит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит — воспалительное повреждение канальцев.
• Миеломная болезнь и другие парапротеинемии — канальцы блокируются лёгкими цепями иммуноглобулинов (синдром Франкони).
• Саркоидоз, тубулопатии (синдром де Тони-Дебре-Фанкони).
• Сахарный диабет с нефропатией и осмотическим диурезом.
• Амилоидоз почек.
• Артериальная гипертензия с поражением сосудов почек.
• Почечный канальцевый ацидоз.

¶Клиническое значение

Гипостенурия выступает ранним и чувствительным маркером поражения почечной паренхимы. Она нередко предшествует повышению креатинина и мочевины крови, поэтому имеет значение для ранней диагностики ХБП. Сочетание гипостенурии с никтурией и полиурией характерно для несахарного диабета и хронического пиелонефрита. Устойчивая гипостенурия при нормальном уровне креатинина требует исключения миеломной болезни, саркоидоза и тубулопатий.

¶Диагностика

¶Определение относительной плотности мочи

Основной метод — измерение удельного веса мочи. Используются:

• Урометрия (смешение мочи с дистиллированной водой и определение плотности по градуировке) — простой, но менее точный метод.
• Рефрактометрия — более точный, основан на преломлении света.
• Электронные анализаторы мочи — автоматическое определение в клинической практике.

¶Проба Зимницкого

Суточный сбор мочи с определением плотности в каждой порции. При гипостенурии все порции имеют плотность ниже 1012 г/л, суточный диурез при этом может быть нормальным или увеличенным.

¶Суточная протеинурия и микроскопия осадка

Позволяют выявить сопутствующую патологию — цилиндры, лейкоцитурию, эритроцитурию.

¶Дополнительные исследования

• Определение уровня вазопрессина в крови и моче.
• Проба с сухоядением (с ограничением жидкости) — при несахарном диабете плотность мочи остаётся низкой даже при обезвоживании.
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, кальций).
• Иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи (исключение парапротеинов).
• УЗИ почек, КТ, нефробиопсия при необходимости.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины. При несахарном диабете назначают аналоги вазопрессина (десмопрессин). При ХБП проводят нефропротективную терапию (ингибиторы АПФ или сартаны, контроль артериального давления и белка в моче). При миеломной болезни — химиотерапия. Ограничение потребления соли и белка, коррекция электролитных нарушений являются общими рекомендациями. При обезвоживании — восполнение объёма жидкости.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. Изолированная гипостенурия при водной нагрузке или беременности носит доброкачественный характер. При ХБП и тубулопатиях снижение концентрационной функции прогрессирует по мере утраты нефронов и требует динамического наблюдения у нефролога.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Союз нефрологов России).
• Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие / под ред. А. И. Ващенко.
• Барсуков В. А. Нефрология: руководство для врачей.
• Гинзбург Е. Б. Моча и её исследование в клинической лабораторной диагностике.