Гиперплазия эндометрия¶
Гиперплазия эндометрия — патологическое разрастание железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки (эндометрия), относящееся к группе фоновых и предопухолевых заболеваний женской репродуктивной системы. Проявляется преимущественно аномальными маточными кровотечениями, нарушениями менструального цикла и бесплодием. По данным российских исследований, заболеваемость гиперплазией эндометрия в последние десятилетия имеет тенденцию к росту и составляет от 1,5 до 15 % всех гинекологических обращений в зависимости от возраста пациенток и применяемых критериев диагностики.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной гиперплазии эндометрия считается длительная гиперэстрогения — избыточная стимуляция слизистой матки эстрогенами при относительном или абсолютном дефиците прогестерона. Эстрогены стимулируют пролиферацию желез эндометрия, а прогестерон, напротив, тормозит этот процесс и переводит слизистую в секреторную фазу. Нарушение баланса этих гормонов приводит к избыточному разрастанию ткани.
К факторам риска относят:
- синдром поликистозных яичников;
- эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
- ожирение (жировая ткань обладает ароматазной активностью и способствует периферическому синтезу эстрогенов);
- сахарный диабет;
- ановуляторные циклы;
- длительную заместительную гормональную терапию эстрогенами без гестагенов;
- приём тамоксифена;
- наследственную предрасположенность (в частности, синдром Линча).
¶Классификация
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2014), выделяют:
- Простую гиперплазию без атипии — увеличение числа желез без структурных нарушений.
- Сложную гиперплазию без атипии — плотное расположение желез с минимальной стромой.
- Простую атипичную гиперплазию — железы с цитологическими признаками атипии.
- Сложную атипичную гиперплазию — выраженная архитектурная и цитологическая атипия.
Атипичные формы рассматриваются как предраковые состояния: риск трансформации в рак эндометрия при простой атипичной гиперплазии составляет около 8 %, при сложной — до 30 % и выше.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — аномальные маточные кровотечения: меноррагии (обильные менструации), метроррагии (кровотечения вне менструации), межменструальные выделения. У женщин в перименопаузе возможны удлинение менструального цикла или, наоборот, его укорочение. Часто отмечаются менометроррагии — нерегулярные обильные кровотечения. Длительные кровотечения приводят к железодефицитной анемии, которая проявляется слабостью, головокружением, тахикардией. Нередко гиперплазия сочетается с бесплодием из-за нарушения имплантации эмбриона.
¶Диагностика
Диагностический алгоритм включает:
- Трансвагинальное УЗИ — основной скрининговый метод. Косвенные признаки гиперплазии: толщина эндометрия более 12 мм в фолликулярную фазу и более 15 мм в постменопаузе, неоднородная эхоструктура.
- Аспирационная биопсия или пайпель-биопсия — забор ткани для гистологического исследования.
- Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий визуально оценить полость матки и получить материал для морфологического подтверждения.
- Определение уровня гормонов (эстрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, тестостерон, ДГЭА-С) для выявления причин гиперэстрогении.
¶Лечение
Выбор метода зависит от возраста, желания сохранить репродуктивную функцию, формы гиперплазии и наличия атипии.
¶Хирургическое лечение
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки проводится с лечебной и диагностической целью. При рецидивирующих гиперплазиях без атипии у женщин перименопаузального возраста и в постменопаузе показана гистерэктомия. При атипичных формах у пациенток, исчерпавших репродуктивный потенциал, также рекомендуется удаление матки.
¶Гормональная терапия
Препараты первой линии — гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, диеногест, левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы). Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена) показала высокую эффективность: регресс гиперплазии наступает у 80–95 % пациенток. Комбинированные оральные контрацептивы применяются у молодых женщин. Лечение атипичных форм гормонами проводится под строгим контролем с повторной биопсией через 3–6 месяцев.
¶Лечение бесплодия
У женщин репродуктивного возраста с гиперплазией без атипии после гормональной терапии и подтверждения регресса возможно планирование беременности, в том числе с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
¶Прогноз
При простой и сложной гиперплазии без атипии после адекватного лечения риск малигнизации минимален. Атипичные формы требуют динамического наблюдения с биопсией каждые 3–6 месяцев в течение первого года, затем ежегодно. Рецидивы гиперплазии без атипии после гормональной терапии составляют около 20–30 %, что требует повторного курса или рассмотрения вопроса о хирургическом лечении.
¶Историческая справка
В российской гинекологической традиции термин «гиперплазия эндометрия» пришёл на смену более ранним обозначениям — «гиперплазия эндометрия матки», «аденоматоз», «эндометриоз матки» (в устаревшем значении). Современная классификация ВОЗ 2014 года уточнила критерии атипии и пересмотрела терминологию, отказавшись от понятия «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия» (EIN) в пользу системы «простая/сложная, с атипией/без атипии».
¶Источники
- Кулаков В. И., Адамян Л. В. «Гиперплазия эндометрия» // Акушерство и гинекология. — 2015.
- Приказ Минздрава России «Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»» (2020).
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. — 5th ed. — IARC, 2020.
- Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Манухин И. Б. «Акушерство» — учебник, 2018.
- Рогожкина И. С. «Гиперплазия эндометрия: современные подходы к диагностике и лечению» // Проблемы репродукции. — 2016.