Гастропарез — нарушение опорожнения желудка¶
Гастропарез — это патологическое состояние, характеризующееся замедленным или нарушенным опорожнением желудка при отсутствии механической обструкции (закупорки) привратникового канала. Ключевыми клиническими проявлениями служат тошнота, рвота, раннее насыщение, ощущение переполнения в эпигастрии, вздутие живота и боль. Термин происходит от греческих слов «gaster» (желудок) и «paralysis» (паралич), хотя полный паралич гладкой мускулатуры желудка для состояния не характерен — речь идёт о снижении моторики и координации сокращений.
¶Этиология
Причины гастропареза многообразны. В клинической практике выделяют следующие основные группы:
- Идиопатический — причина не устанавливается, по разным данным составляет от 20 до 40 % случаев.
- Диабетический — развивается у пациентов с сахарным диабетом (преимущественно 1-го типа) вследствие длительной гипергликемии и диабетической нейропатии, поражающей блуждающий нерв.
- Постхирургический — возникает после операций на желудке (резекция по Бильроту, ваготомия, лапароскопическая фундопликация).
- Постинфекционный — после перенесённых вирусных или бактериальных гастроэнтеритов.
- Медикаментозный — провоцируется опиоидными анальгетиками, антихолинергическими средствами, глюкагоноподобным пептидом-1 (ГПП-1) и некоторыми другими лекарствами.
- Ассоциированный с системными заболеваниями — прогрессирующим системным склерозом, болезнью Паркинсона, амилоидозом, заболеваниями соединительной ткани.
- Последствие химиотерапии и лучевой терапии органов брюшной полости.
¶Патогенез
В основе гастропареза лежит нарушение трёх взаимосвязанных механизмов: повреждение вагусных нервных волокон (недостаточная стимуляция проксимального отдела желудка), дисфункция интерстициальных клеток Кахаля, служащих кишечными «водителями ритма», и повреждение гладкой мускулатуры. В результате нарушается расслабление проксимального отдела после еды, ослабляются антральные сокращения, не обеспечивается должная пропульсивная перистальтика, а скоординированная работа с сфинктером привратника утрачивается. Снижается миграционный моторный комплекс — периодическая волна перистальтики, очищающая желудок в межпищеварительные периоды.
¶Клиническая картина
Основные симптомы включают тошноту (чаще усиливающуюся после приёма пищи), рвоту непереваренной пищей, раннее чувство сытости, тяжесть и боль в верхней части живота, метеоризм. Рвота при гастропарезе отличается от рвоты при пилоростенозе: пища, извергаемая через длительное время после еды, не содержит кислоты, обработанной в желудке, поскольку задерживается в нём. Возможна потеря массы тела, обезвоживание, электролитные нарушения. Тяжесть состояния оценивается по шкале Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI).
¶Диагностика
Ключевым методом подтверждения диагноза служит гастропарез-сканирование (сцинтиграфия желудка) — пациент принимает стандартизированную пищу, меченную радиоактивным изотопом (обычно технеция-99м), после чего в течение 4 часов регистрируется скорость эвакуации. Диагноз устанавливается, если через 4 часа в желудке остаётся более 10 % маркера (при норме — не более 10 %). Дополнительно применяются дыхательный тест с меченой глюкозой, антродуоденальная манометрия, электрогастрография, эзофагогастродуоденоскопия (для исключения обструкции).
¶Лечение
Терапия включает несколько направлений:
- Коррекция питания — дробный приём пищи небольшими порциями, ограничение жиров и трудноперевариваемой клетчатки, жидкая или полужидкая диета при тяжёлом течении.
- Медикаментозная терапия — прокинетики (метоклопрамид, домперидон, митапридин), противорвотные средства (ондансетрон).
- Хирургическое лечение — при рефрактерном течении рассматривается гастростомия (в том числе черезкожная эндоскопическая), электростимуляция желудка, в редких случаях — резекция желудка или гастрэктомия.
¶Эпидемиология
Распространённость гастропареза в общей популяции, по данным различных исследований, оценивается примерно в 1–4 %. Среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа частота достигает 20–40 %. Состояние чаще диагностируется у женщин, средний возраст на момент установления диагноза — около 45–50 лет.
¶Осложнения
К числу возможных осложнений относятся: тяжёлое обезвоживание, дефицит питания и потеря массы тела, образование безоаров (комков из непереваренных остатков пищи), аспирация рвотных масс с развитием аспирационной пневмонии, значительное колебание уровня глюкозы крови у больных диабетом.
Источники:
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Camilleri M., Parkman H. P., Shafi M. A., et al. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology, 2013.
- Kuo P., Talley N. J. Gastroparesis: Epidemiology, Pathogenesis and Clinical Management. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2018.