Фундопликация в хирургии¶
Фундопликация — хирургическая операция, при которой дно желудка оборачивают вокруг пищевода или кардиального отдела желудка для восстановления антирефлюксного барьера. Применяется преимущественно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Метод относится к классу антирефлюксных вмешательств и назван по имени швейцарского хирурга Рудольфа Ниcсена, выполнившего первую такую операцию в 1955 году.
¶История
Пионером методики считается швейцарский торакальный хирург Рудольф Ниссен, который в 1955 году предложил циркулярное обёртывание дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Операция разрабатывалась для лечения рефлюкс-эзофагита и вскоре стала стандартом антирефлюксной хирургии. Позднее появились модификации: парциальные (неполные) фундопликации по Тупе и по Дору, передняя по Белси, а также задняя по Хиллу. С конца 1980-х и особенно в 1990-е годы вмешательство стали выполнять лапароскопически, что существенно снизило травматичность и сроки госпитализации.
¶Анатомические предпосылки
В норме антирефлюксную функцию обеспечивают несколько структур: нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы, пищеводно-диафрагмальная связка и острый угол Гиса между пищеводом и дном желудка. Ослабление любого из этих элементов ведёт к забросу кислого содержимого желудка в пищевод. Фундопликация искусственно создаёт манжету, которая механически препятствует рефлюксу и одновременно укрепляет зону пищеводного отверстия диафрагмы.
¶Виды операции
Различают полную и частичную фундопликацию.
| Вид | Автор | Степень обёртывания | Особенности |
|---|---|---|---|
| Полная (360°) | Ниссен | Циркулярно | Наиболее надёжный барьер, риск дисфагии выше |
| Задняя частичная (270°) | Тупе | Задняя стенка | Меньше побочных эффектов |
| Передняя частичная (180–200°) | Дор, Белси | Передняя стенка | Применяется при слабой моторике пищевода |
| Задняя (по Хиллу) | Хилл | Задняя | Сочетается с фиксацией кардии |
Выбор варианта зависит от состояния моторики пищевода: при выраженных нарушениях перистальтики предпочитают частичные методики, чтобы не усугубить дисфагию.
¶Показания и противопоказания
Основные показания:
- ГЭРБ, не поддающаяся консервативной терапии ингибиторами протонной помпы;
- крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- рефлюкс-эзофагит с осложнениями (стриктуры, пищевод Барретта);
- рецидивирующие аспирационные пневмонии на фоне рефлюкса.
Противопоказания включают тяжёлые нарушения моторики пищевода (ахалазия), выраженную недостаточность кардии на фоне склеродермии, а также общие противопоказания к оперативному вмешательству.
¶Техника выполнения
При лапароскопическом доступе в брюшную полость вводят троакары, мобилизуют дно желудка путём пересечения коротких желудочных сосудов, выделяют ножки диафрагмы и абдоминальный отдел пищевода. Затем заднюю стенку дна желудка проводят позади пищевода и сшивают с передней стенкой, формируя манжету длиной около 2–3 см. Манжету фиксируют к ножкам диафрагмы. Обязательным элементом считают крурорафию — ушивание расширенного пищеводного отверстия. Операция завершается проверкой проходимости и отсутствия натяжения.
¶Осложнения и результаты
К ранним осложнениям относят кровотечение, перфорацию пищевода, пневмоторакс. В отдалённом периоде возможны дисфагия, синдром газового вздутия (невозможность отрыжки и рвоты), рецидив рефлюкса при разрушении манжеты. По данным клинических наблюдений, эффективность полной фундопликации в устранении симптомов рефлюкса превышает 85–90 % в течение первых лет, однако со временем часть пациентов вновь нуждается в медикаментозной терапии. Лапароскопический доступ сокращает пребывание в стационаре до 1–3 суток и уменьшает частоту послеоперационных грыж.
¶Значение и современное состояние
Фундопликация остаётся одним из наиболее изученных антирефлюксных вмешательств и рассматривается как «золотой стандарт» хирургического лечения ГЭРБ. В России методику применяют в специализированных гастроэнтерологических и торакоабдоминальных отделениях; активно развиваются малоинвазивные и роботизированные техники. Альтернативой служат эндоскопические методы (фундопликация по типу «молнии», имплантация магнитного кольца), однако их долгосрочная эффективность пока уступает классической операции. Дальнейшее направление связано с индивидуализацией выбора полной или частичной манжеты на основе предоперационной манометрии и рН-метрии пищевода.
Источники: руководства по хирургическим болезням, публикации Р. Ниссена и его последователей, материалы клинических рекомендаций по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обзоры по лапароскопической антирефлюксной хирургии.