Фундопликация — хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы¶

Фундопликация — хирургическая операция, заключающаяся в укреплении (фундопликации) дна желудка вокруг нижней трети пищевода с целью восстановления острого угла Гиса и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Методика является «золотым стандартом» хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).

¶История

Первую операцию, напоминающую фундопликацию, выполнил в 1955 году австралийский хирург Рудольф Ниссен (Rudolf Nissen) в Буэнос-Айресе. Он обернул дно желудка вокруг пищевода для закрытия обширного свища, образовавшегося после резекции пищевода. Пациент прожил более 20 лет, что подтвердило безопасность и эффективность методики.

В 1961 году немецкий хирург Вальтер Гирш (Walter Hirsh) предложил модификацию с формированием короткого (2–3 см) мантийного «рукава» вокруг пищевода — так называемая короткая фундопликация по Ниссену-Гиршу. Именно эта модификация получила наибольшее распространение в современной хирургии.

В 1991 году французский хирург Филип Далле предложил лапароскопический доступ к операции, что существенно снизило травматичность вмешательства и расширило показания к нему. В России лапароскопическая фундопликация внедрена в практику ведущих хирургических центров с начала 2000-х годов.

¶Показания

Основными показаниями к фундопликации являются:

• ГЭРБ, резистентная к длительному консервативному лечению ингибиторами протонного насоса;
• Гигантские грыжи ПОД (более 2/3 желудка в грудной полости);
• Рецидивирующие аспирационные пневмонии на фоне рефлюкса;
• Барретт-пищевод с дисплазией эпителия;
• Наличие осложнений ГЭРБ (стриктуры, язвы, кровотечения);
• Комбинированные операции при ожирении (бариатрическая хирургия).

¶Виды фундопликаций

¶Техника операции

При лапароскопическом доступе через 4–5 троакаров в брюшную полость вводят инструменты. Выделяют ножки диафрагмы, мобилизуют дно и кардию желудка, ушивают грыжевые ворота (крурорафия). Дно желудка заводят за пищевод и фиксируют к передней стенке пищевода и между ножками диафрагмы. При необходимости устанавливают временный эзофагеальный буж для контроля натяжения мантии.

Ключевые этапы:

1. Мобилизация пищевода и кардии;
2. Крурорафия (ушивание ножек диафрагмы);
3. Формирование фундопликационной мантии;
4. Фиксация мантии к пищеводу (гастровентропексия).

¶Осложнения

Типичные послеоперационные осложнения включают:

• Дисфагию (затруднение глотания) — встречается у 5–10% пациентов, обычно разрешается в течение 6–12 недель;
• «Синдром капканного» (gas-bloat) — невозможность отрыжки и метеоризм;
• Рецидив рефлюкса или грыжи (2–5% случаев);
• Редко — повреждение пищевода, селезёнки, блуждающего нерва.

¶Альтернативные и дополнительные методики

При тяжёлых нарушениях моторики пищевода вместо фундопликации выполняют гастропластику по Коллинсу-Малларду (гастрокардиопексию) или частичную дорзальную фундопликацию. При ахалазии комбинируют кардиомиотомию по Геллеру с передней фундопликацией по Дору. Для профилактики рецидива грыжи применяют сетчатые импланты, однако их использование остаётся предметом дискуссий из-за риска эрозии в пищевод и желудок.

¶Эффективность

По данным различных исследований, лапароскопическая фундопликация обеспечивает полное исчезновение симптомов рефлюкса у 85–95% пациентов в сроки до 5 лет. Долгосрочная эффективность (более 10 лет) сохраняется у 80–90% пациентов при отсутствии технических ошибок операции. Основным фактором риска рецидива является неполная мобилизация кардии и избыточная длина фундопликационной мантии.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых»
• Руководство по хирургии пищевода и диафрагмы (под ред. В. С. Савельева)
• Ниссен Р. «Gastric fundoplication» (1956)
• Dallemagne B. et al. «Laparoscopic Nissen fundoplication» (1991)