Фундопликация: техника операции и показания¶
Фундопликация — это хирургическая операция, направленная на устранение гастроэзофагеального рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод) путём создания манжеты из дна желудка (фундуса) вокруг нижнего отдела пищевода. Процедура восстанавливает функцию нижнего пищеводного сфинктера, повышая давление в зоне пищеводно-желудочного перехода и предотвращая патологический заброс.
Операция была впервые описана швейцарским хирургом Рудольфом Ниссеном в 1956 году. С тех пор техника многократно модифицировалась, появились лапароскопические и эндоскопические варианты, однако принцип остался неизменным: использование собственных тканей желудка для создания антирефлюксного барьера.
¶Показания к операции
Основным показанием к фундопликации является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой консервативная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики) оказывается неэффективной или вызывает побочные эффекты. Операция также показана при:
- больших скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (более 5 см);
- осложнениях ГЭРБ: стриктурах (сужениях) пищевода, пищеводе Барретта, рецидивирующих аспирационных пневмониях;
- внепищеводных проявлениях рефлюкса (хронический кашель, ларингит, бронхиальная астма), связанных с забросом кислоты;
- индивидуальной непереносимости или нежелании пациента принимать пожизненную медикаментозную терапию.
Противопоказаниями служат тяжёлые нарушения моторики пищевода (ахалазия, неэффективная перистальтика), выраженные рубцовые изменения пищевода, а также тяжёлая сопутствующая патология, делающая операцию небезопасной.
¶Техника операции
¶Открытая и лапароскопическая методика
Классическая операция Ниссена выполняется открытым доступом (лапаротомия) или, значительно чаще в современной практике, лапароскопическим способом. Лапароскопическая фундопликация проводится через 4–5 проколов брюшной стенки, что снижает травматичность, сокращает сроки госпитализации и реабилитации.
Основные этапы операции:
- Мобилизация пищевода. Нижний отдел пищевода и кардиальный отдел желудка выделяются из окружающих тканей. Пищевод низводится в брюшную полость на достаточную длину (минимум 2–3 см).
- Ушивание ножек диафрагмы (крурорафия). При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы её грыжевые ворота ушиваются для предотвращения рецидива.
- Мобилизация дна желудка. Фундус желудка освобождается от сращений и коротких желудочных сосудов, что обеспечивает его мобильность.
- Формирование манжеты. Дно желудка проводится позади пищевода (задняя стенка) и оборачивается вокруг его нижнего отдела. Создаётся манжета длиной 2–3 см, которая фиксируется узловыми швами.
- Фиксация манжеты. Манжета дополнительно фиксируется к ножкам диафрагмы или к стенке пищевода, что предотвращает её соскальзывание.
¶Виды фундопликации
В зависимости от полноты оборота манжеты и степени мобилизации различают несколько модификаций:
- Фундопликация по Ниссену — полная (360°) манжета. Наиболее эффективна в плане устранения рефлюкса, но чаще сопровождается дисфагией (затруднением глотания) и газовым синдромом (невозможностью отрыжки).
- Фундопликация по Тупе — задняя частичная (270°) манжета. Применяется при сниженной перистальтике пищевода, реже вызывает дисфагию.
- Фундопликация по Дору — передняя частичная (180°) манжета. Используется при тяжёлых нарушениях моторики, минимально нарушает акт глотания, но менее надёжна в антирефлюксном отношении.
Выбор модификации зависит от результатов предоперационной манометрии пищевода и анатомических особенностей пациента.
¶Послеоперационный период и результаты
В первые сутки после операции пациенту разрешается пить воду, затем назначается жидкая диета. Выписка обычно происходит на 2–4-е сутки при лапароскопическом доступе. В течение 4–6 недель рекомендуется соблюдение диеты с исключением грубой пищи, ограничение подъёма тяжестей и натуживания.
Эффективность фундопликации высока: у 85–95 % пациентов симптомы рефлюкса исчезают или значительно уменьшаются, что подтверждается данными рандомизированных исследований. Однако в отдалённом периоде (5–10 лет) у части пациентов возможен рецидив симптомов, связанный с раскручиванием манжеты, её соскальзыванием или прогрессированием нарушений моторики. Дисфагия в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 30–50 % пациентов, но в большинстве случаев носит транзиторный характер.
¶Источники
- Ниссен Р. «Простая операция при рефлюкс-эзофагите» (Schweizerische Medizinische Wochenschrift, 1956).
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ.
- DeMeester T.R., Peters J.H. «Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease» (Annals of Surgery, 1993).
- Peters J.H., DeMeester T.R. «Minimally invasive surgery for gastroesophageal reflux disease» (Surgical Clinics of North America, 1995).