Бактериальный вагиноз: лечение и диагностика¶
Бактериальный вагиноз — невоспалительное вагинальное заболевание, обусловленное замещением нормальной микрофлоры влагалища (преобладанием лактобацилл) облигатно-анаэробной микрофлорой, прежде всего Gardnerella vaginalis, а также Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus и другими микроорганизмами. Распространённость среди женщин репродуктивного возраста составляет, по различным данным, от 15 до 30 %, заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путём, хотя его возникновение связано с изменением полового поведения. Основной клинический признак — обильные однородные выделения сероватого цвета с характерным «рыбным» запахом, обусловленным производимыми бактериями аминами.
¶Этиология и патогенез
При бактериальном вагинозе количество лактобацилл во влагалищном секрете резко снижается, pH повышается до 4,5 и выше. Нарушается баланс вагинальной микрофлоры, формируется биоплёнка на слизистой влагалища, устойчивая к эндогенным и экзогенным факторам. Заболевание часто протекает бессимптомно; у части женщин отмечаются зуд, дискомфорт, ноющие боли внизу живота. Основной риск — повышение восприимчивости к другим инфекциям, включая инфекции, передаваемые половым путём, и осложнения беременности.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается по совокупности четырёх критериев Амселя:
- Гомогенные выделения сероватого цвета, равномерно покрывающие стенки влагалища.
- pH вагинального секрета выше 4,5.
- Положительный аминный тест (присутствие характерного запаха при смешивании выделений с 10 % раствором KOH).
- Наличие «ключевых» клеток — эпителиоцитов, покрытых бактериями.
Для подтверждения используются также микроскопия мазка по методу Хэйса и Витткера, оценка по шкале Ньюджента (норма — 0–3 балла, бактериальный вагиноз — 7–10 баллов) и ПЦР-диагностика Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.
¶Лечение
¶Общие принципы
Лечение показано при наличии симптомов, а также беременным женщинам независимо от наличия жалоб. Цель терапии — восстановление нормальной микрофлоры влагалища и подавление анаэробной флоры. Схемы подбираются врачом-гинекологом индивидуально; самолечение недопустимо, так как неправильно подобранные препараты приводят к рецидивам и дисбиозу.
¶Антибактериальные препараты
Первая линия терапии — метронидазол. Доступны следующие схемы:
- Метронидазол в таблетках, 500 мг дважды в сутки в течение 7 дней.
- Метронидазол в форме геля, 0,75 %, — интравагинально по 5 г один раз в сутки в течение 5 дней.
- Клиндамицин в форме крема, 2 %, — интравагинально по 5 г на ночь в течение 7 дней.
- Тинидазол, 2 г однократно внутрь.
- Секнидазол, 2 г однократно внутрь.
Метронидазол относится к нитроимидазолам и активен в отношении анаэробов. При приёме внутрь необходимо воздерживаться от употребления алкоголя (риск дисульфирамоподобной реакции). Клиндамицин в форме крема применяется при непереносимости метронидазола.
¶Восстановление микрофлоры
После курса антибактериальной терапии рекомендуется применение эубиотиков, содержащих лактобациллы: препаратов с Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus crispatus (свечи, вагинальные капсулы). Используются также препараты молочной кислоты, восстанавливающие кислотность влагалища. Длительность курса восстановления — от 10 до 21 дня.
¶Лечение полового партнёра
По рекомендациям российских специалистов (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»), лечение полового партнёра при бактериальном вагинозе не показано, поскольку заболевание не является инфекцией, передаваемой половым путём. По зарубежным протоколам (CDC) также не рекомендуется лечение партнёра у мужчин без симптомов. Исключение — рецидивирующий бактериальный вагиноз: в этом случае рассматривается одновременное лечение обоих партнёров.
¶Рецидивы
Рецидивы возникают у 30–50 % женщин в течение 12 месяцев после терапии. Для их профилактики применяются:
- Продлённые схемы метронидазола (суппозитории 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев).
- Вагинальные препараты с лактобациллами.
- Средства, восстанавливающие pH влагалища.
¶Бактериальный вагиноз при беременности
Заболевание у беременных ассоциировано с повышенным риском преждевременных родов, хориоамнионита, послеродового эндометрита и низкой массы тела новорождённого. Скрининг и лечение показаны всем беременным женщинам с бактериальным вагинозом, включая бессимптомные формы. Препаратами выбора остаются метронидазол и клиндамицин, применяемые во втором и третьем триместрах.
¶Профилактика
Профилактические меры включают отказ от спринцеваний, ограничение использования ароматизированных средств гигиены, ношение хлопкового белья, отказ от случайных половых связей. При рецидивирующем течении рекомендуется длительная поддерживающая терапия эубиотиками.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Бактериальный вагиноз».
- Рекомендации CDC по лечению инфекций, передаваемых половым путём.
- Савельева Г. М., Сухих Г. Т. «Акушерство» (учебник).
- Шаповалова В. А. «Бактериальный вагиноз: современные подходы к диагностике и лечению».