Алкогольный делирий¶
Алкогольный делирий (лат. delirium tremens, «трясущееся безумие») — тяжёлое острое психотическое расстройство, возникающее на фоне абстинентного синдрома у лиц с алкогольной зависимостью. Относится к группе алкогольных психозов и проявляется преимущественно зрительными галлюцинациями, бредом, помрачением сознания, тремором, тахикардией и вегетативной возбудимостью. По МКБ-10 кодируется как F10.4 (абстинентное состояние с психотическим расстройством). Смертность при отсутствии лечения, по разным данным, достигает 5–15 %, главным образом от сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности.
¶Этиология и патогенез
Делирий развивается не на пике опьянения, а через 2–4 суток после прекращения приёма алкоголя, обычно на 2–3-й день абстиненции. Ключевыми факторами являются:
- длительный стаж злоупотребления алкоголем (обычно более 10 лет);
- предшествующие эпизоды делирия (рецидив повышает риск);
- сопутствующие соматические заболевания, черепно-мозговые травмы;
- истощение, инфекции, нарушения сна.
Патогенез связан с глубоким нарушением нейромедиаторного баланса: резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) при одновременном повышении активности глутаматергической системы. Хронический приём этанола подавляет ГАМК-ергическую и усиливает глутаматергическую передачу; отмена алкоголя снимает тормозящий эффект этанола, что приводит к нейрональной гипервозбудимости, нарушению сна и развитию психоза. Дополнительно играют роль электролитные нарушения (гипомагниемия, гипокалиемия), дефицит тиамина (витамина B1) и токсическое действие ацетальдегида.
¶Клиническая картина
Типичная триада симптомов: помрачение сознания, зрительные галлюцинации и психомоторное возбуждение.
¶Продромальный период
За 1–2 суток до развёрнутой картины отмечаются тревога, бессонница, потливость, тремор рук, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота. Сон становится поверхностным, с кошмарными сновидениями.
¶Развёрнутая стадия
Сознание помрачено: ориентировка в месте, времени и собственной личности нарушена, внимание неустойчиво. Галлюцинации преимущественно зрительные — мелкие животные (насекомые, мыши, змеи), угрожающие фигуры, сцены преследования. Слуховые галлюцинации (шёпот, угрозы) носят устрашающий характер. Бред преследования и отношения формируется на фоне галлюцинаций. Характерен «симптом белой горячки» — попытки стряхнуть с себя насекомых, отмахиваться от преследователей. Двигательное возбуждение сопровождается тремором, потливостью, тахикардией (часто выше 100 ударов в минуту), лихорадкой до 38–39 °C. Возможны судорожные припадки (до 30 % случаев), что ухудшает прогноз.
¶Исход
При адекватной терапии делирий разрешается в течение 3–7 суток с последующей амнезией на период психоза. Нелеченный эпизод может закончиться смертью от сердечной недостаточности, пневмонии, отёка мозга или истощения. У части пациентов после перенесённого делирия формируется стойкое когнитивное снижение (алкогольная деменция).
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании данных анамнеза (хроническое алкоголизирование, абстиненция), клинической картины и исключения органических причин. Дифференциальную диагностику проводят с:
- эпилептическим делирием и белой горячкой при эпилепсии;
- острыми психозами шизофренического круга;
- инфекционными энцефалопатиями (менингит, энцефалит);
- отравлениями (атропин, антигистаминные препараты);
- метаболическими расстройствами (гипогликемия, печёночная энцефалопатия).
Лабораторно определяют уровень электролитов, печёночных ферментов, глюкозы, тиамина; при необходимости выполняют нейровизуализацию и люмбальную пункцию.
¶Лечение
Проводится в условиях стационара (психиатрического или реанимационного).
¶Седация и купирование возбуждения
Препаратами выбора являются бензодиазепины (диазепам, хлордиазепоксид) в дозах, обеспечивающих седацию, — они снижают судорожную готовность и вегетативную симптоматику. При неэффективности применяют антипсихотики (галоперидол), однако с осторожностью из-за риска снижения судорожного порога.
¶Патогенетическая терапия
Обязательно назначение тиамина (витамина B1) до введения глюкозы — для профилактики энцефалопатии Вернике. Восполняют объём жидкости, корригируют электролитные нарушения, обеспечивают полноценное питание. Контролируют сердечный ритм и артериальное давление.
¶Интенсивная терапия
При судорогах, гипертермии, нарушениях сознания до комы показана реанимация с мониторингом витальных функций.
¶Профилактика
Основной профилактикой делирия является полный отказ от алкоголя и лечение алкогольной зависимости на ранних стадиях. При вынужденной абстиненции у пациентов с тяжёлым стажем рекомендовано наблюдение врача-нарколога, профилактический приём бензодиазепинов и тиамина.
¶Интересные факты
Термин «delirium tremens» ввёл в клиническую практику шотландский врач Томас Саттерленд в 1813 году. В XIX веке делирий описывали как «белую горячку» — название закрепилось в обиходе и художественной литературе (роман «Пикник на обочине» братьев Стругацких, фильм «Делириум»). В 1953 году в Брюсселе был открыт музей-бар «Delirium Café», включённый в Книгу рекордов Гиннесса как заведение с самым большим ассортиментом сортов пива.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Алкогольные психозы».
- МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.
- Гурьева В. А., Семёнова Н. Н. Психические расстройства при алкоголизме. — М.: Медицина.
- Данилов С. С. Алкогольные психозы: диагностика и терапия. — СПб.: Питер.