Аденоматозная гиперплазия эндометрия¶

Аденоматозная гиперплазия эндометрия — патологическое разрастание железистого слоя слизистой оболочки матки, сопровождающееся структурной перестройкой желез и нарушением их нормального строения. Относится к предраковым заболеваниям эндометрия и согласно современной классификации ВОЗ (2014) выделяется в отдельную категорию «гиперплазия эндометрия с атипией». По данным акушерско-гинекологической литературы, на долю атипичных форм приходится около 5–10 % всех случаев гиперплазии эндометрия, однако именно они несут основной риск малигнизации — перехода в рак эндометрия.

¶Этиология и патогенез

Основной механизм развития аденоматозной гиперплазии — длительная гиперэстрогения при дефиците прогестерона. Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток эндометрия, а прогестерон, напротив, тормозит рост и вызывает секреторную трансформацию. Дисбаланс этих гормонов приводит к избыточной пролиферации железистого эпителия, удлинению и извитости желез, появлению очагов атипии.

Факторы риска включают:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) с ановуляцией;
• эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
• ожирение (жировая ткань обладает ароматазной активностью и синтезирует эстрогены);
• длительную заместительную гормональную терапию эстрогенами без гестагенов;
• бесплодие, отсутствие родов в анамнезе;
• позднюю менопаузу (позднее прекращение менструаций);
• сахарный диабет, артериальную гипертензию;
• наследственную предрасположенность, в том числе синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки).

При атипической форме в эндометрии выявляют цитологические и архитектурные нарушения: клетки приобретают крупные ядра с грубым хроматином, теряют полярность, появляются железы «в железах». Эти изменения сходны с таковыми при аденокарциноме, что и определяет высокий канцерогенный потенциал.

¶Классификация

Согласно рекомендациям Минздрава России и классификации ВОЗ 2014 года, гиперплазия эндометрия подразделяется на:

Термин «аденоматоз» исторически использовался для обозначения железистой пролиферации с атипией эпителия; в современной российской практике он сохраняется как синоним аденоматозной (атипической) гиперплазии.

¶Клиническая картина

Для аденоматозной гиперплазии характерны аномальные маточные кровотечения: меноррагии (обильные менструации), метроррагии (кровянистые выделения в межменструальном периоде), контактные кровотечения. У женщин в перименопаузе возможны укорочение менструального цикла. В постменопаузе любые кровянистые выделения из половых путей требуют исключения гиперплазии и рака эндометрия. Длительные кровотечения приводят к железодефицитной анемии. Болевой синдром, как правило, не выражен.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

1. Трансвагинальное УЗИ — скрининговый метод. Косвенные признаки гиперплазии: толщина эндометрия более 12 мм в фолликулярной фазе и более 5 мм в постменопаузе, неоднородная эхоструктура.
2. Аспирационная биопсия (пайпель-биопсия) — получение ткани эндометрия для гистологического исследования.
3. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуализировать очаги разрастания и получить материал для морфологического подтверждения.
4. МРТ малого таза — уточняющая методика для оценки глубины поражения и исключения миомы.

Обязательным является гистологическое исследование — только оно позволяет отличить простую гиперплазию от аденоматозной и исключить аденокарциному.

¶Лечение

Выбор тактики определяется возрастом пациентки, типом гиперплазии, репродуктивными планами и сопутствующей патологией.

¶Консервативная терапия

При аденоматозной гиперплазии у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность, применяют гормональную терапию прогестагенами (медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, диеногест) внутрь или внутриматочную систему с левоноргестрелом (Мирена). Лечение длительное — не менее 3–6 месяцев с контрольной биопсией через 3–6 месяцев от начала терапии. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение.

¶Хирургическое лечение

Основной метод — гистерэктомия (удаление матки). При подтвержденном аденоматозе рекомендации российских и международных экспертов указывают на необходимость удаления матки с придатками, особенно в постменопаузе. Абляционные методы (разрушение эндометрия) при атипии не применяются из-за риска пропуска очагов аденокарциномы.

¶Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Однако риск рецидива аденоматозной гиперплазии после гормональной терапии достигает 10–20 %, поэтому пациентки находятся под диспансерным наблюдением с периодическим УЗИ и биопсией. Риск перехода в аденокарциному при сложной аденоматозной форме без лечения доходит до 25–30 %, что определяет агрессивную хирургическую тактику у пациенток, реализовавших репродуктивные планы.

¶Историческая справка

Термин «аденоматоз» в гинекологической практике закрепился в работах отечественных патологоанатомов середины XX века. В классификации ВОЗ 1994 года аденоматозная гиперплазия впервые была выделена в отдельную категорию предраковых состояний эндометрия. Пересмотр 2014 года упростил систему, объединив архитектурные и цитологические критерии в две группы — «с атипией» и «без атипией», однако российские клинические рекомендации продолжают использовать понятие «аденоматоз» для обозначения атипичных форм.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Гиперплазия эндометрия» (пересмотр 2021 г.)
• ВОЗ Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs, 4th edition, 2014
• Савельева Г. М., Стрижаков А. Н. «Акушерство: национальное руководство», ГЭОТАР-Медиа
• Практическая гинекология / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского