Внутричерепное давление: причины, симптомы и лечение¶

Внутричерепное давление — это давление содержимого черепной полости (мозговой ткани, ликвора и крови) на внутреннюю поверхность черепа. В норме у взрослого человека оно составляет 7–15 мм рт. ст. (по некоторым данным — до 25 мм рт. ст. у детей раннего возраста) и поддерживается на постоянном уровне за счёт компенсаторных механизмов. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) — не самостоятельное заболевание, а синдром, сопровождающий ряд патологий головного мозга и общей гемодинамики.

¶Причины повышения ВЧД

К основным факторам, приводящим к росту внутричерепного давления, относят:

• Избыточную продукцию ликвора — при гидроцефалии, арахноидите, опухолях, вырабатывающих цереброспинальную жидкость.
• Нарушение оттока ликвора — окклюзионная гидроцефалия, последствия менингитов и энцефалитов, врождённые аномалии развития.
• Увеличение объёма мозговой ткани — опухоли, абсцессы, кисты, отёк мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах.
• Венозный застой — тромбозы венозных синусов, опухоли шеи и средостения, сдавливающие яремные вены.
• Артериальную гипертензию — при гипертонических кризах, преэклампсии и эклампсии у беременных.
• Приём ряда лекарственных средств — тетрациклинов, нитрофурантоина, изотретиноина, глюкокортикоидов (при отмене).
• Метаболические нарушения — гипонатриемия, почечная и печёночная недостаточность, синдром Рейе.

У детей раннего возраста к частым причинам относят врождённую гидроцефалию, нейроинфекции, гематомы при родовых травмах.

¶Клинические проявления

Симптомы повышения ВЧД неспецифичны и зависят от причины, скорости нарастания и возраста пациента. К типичным признакам относят:

• Головную боль, часто диффузную, усиливающуюся утром и при наклоне головы.
• Тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.
• Сонливость, заторможенность, спутанность сознания.
• Двоение в глазах, расширение вен сетчатки, отёк диска зрительного нерва (при осмотре глазного дна).
• У детей раннего возраста — выбухание родничка, расхождение швов, «голова Меркурия», венозный рисунок на коже головы, рвота «фонтаном», отставание в развитии.

При быстром нарастании ВЧД (эпидуральная и субдуральная гематома, массивный отёк мозга) возможно развитие дислокационного синдрома с вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие — состояние, угрожающее жизни.

¶Диагностика

Золотым стандартом измерения ВЧД остаётся инвазивная мониторизация через вентрикулярный катетер (дренаж по Ричмонду или внешний вентрикулярный дренаж), позволяющая одновременно эвакуировать ликвор. Неинвазивные методы — транскраниальная допплерография, оценка зрительного нерва по данным УЗИ, измерение давления в среднем ухе — имеют ограниченную точность и применяются как скрининг.

К инструментальным исследованиям, помогающим установить причину, относят:

• КТ и МРТ головного мозга с контрастированием.
• Осмотр глазного дна (отёк диска зрительного нерва).
• Люмбальную пункцию (только после исключения объёмного образования).

¶Методы снижения ВЧД

¶Консервативная терапия

При умеренном повышении ВЧД без признаков дислокации мозга проводят медикаментозное лечение:

• Осмодиуретики — маннитол внутривенно струйно (0,25–1 г/кг) с последующей коррекцией диуреза; гипертонический раствор натрия хлорида 10–20 %.
• Петлевые диуретики — фуросемид, торасемид — для снижения продукции ликвора.
• Глюкокортикоиды — дексаметазон — при отёке мозга опухолевой природы (при отёке, обусловленном ишемическим инсультом или травмой, эффективность не доказана).
• Гипервентиляция — снижение PaCO₂ до 30–35 мм рт. ст. как временная мера при остром повышении ВЧД.
• Седация и анальгезия, контроль температуры тела, придание возвышенного положения головному концу кровати (30°).

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии и наличии объёмного процесса:

• Внешний вентрикулярный дренаж — эвакуация ликвора с возможностью внутрижелудочкового введения антибиотиков.
• Декомпрессивная краниотомия — удаление участка кости для снижения давления при тяжёлом отёке мозга.
• Шунтирующие операции (перитонеальное, предсердное, плевральное шунтирование) при гидроцефалии.
• Удаление гематомы, опухоли, абсцесса — лечение основного заболевания.

¶Немедикаментозные меры

При доброкачественной внутричерепной гипертензии (псевдоопухолевом отёке мозга) основу лечения составляют снижение массы тела, отмена провоцирующих препаратов, коррекция гиповитаминоза А. При лёгком течении болезни Меньера и мигрени с аурой применяют постельный режим, ограничение соли и кофеина.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием и скоростью нарастания ВЧД. При своевременно начатом лечении обратимых причин (метаболические нарушения, лекарственная интоксикация, доброкачественная внутричерепная гипертензия) давление нормализуется полностью. При опухолях, тяжёлых черепно-мозговых травмах и нейроинфекциях возможны необратимые изменения мозговой ткани, зрительные нарушения вплоть до слепоты и летальный исход.

Самостоятельное применение диуретиков и других препаратов без обследования недопустимо: снижение ВЧД без устранения причины может привести к вклинению мозга и смерти пациента.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина.
• Дуус П. Клиническая неврология. Топическая диагностика болезней. — СПб.: Питер.
• МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) — разделы G91 (гидроцефалия), H65–H68.
• Клинические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с повышенным внутричерепным давлением.