Субдуральная гематома головного мозга¶

Субдуральная гематома — это скопление крови в пространстве между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга, возникающее чаще всего вследствие разрыва мостовых вен в месте их впадения в верхний сагиттальный синус. Относится к внутричерепным гематомам и является одной из наиболее частых форм черепно-мозговой травмы, требующей нейрохирургического вмешательства. В зависимости от сроков возникновения и клинического течения выделяют острую, подострую и хроническую формы.

¶Анатомические предпосылки

Головной мозг окружён тремя оболочками: твёрдой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater). Между твёрдой и паутинной оболочками расположено субдуральное пространство, в норме заполненное небольшим количеством жидкости. Именно в нём при травме накапливается кровь. Источником кровотечения служат мостовые вены — тонкостенные сосуды, соединяющие поверхность мозга с венозными синусами твёрдой мозговой оболочки. При резком смещении мозга относительно черепа эти вены натягиваются и разрываются.

¶Классификация

По времени возникновения выделяют три формы:

По распространённости различают локальные и распространённые (плащевидные) гематомы, по стороне — правосторонние и левосторонние. Отдельно выделяют двусторонние процессы, которые особенно трудны для диагностики.

¶Причины

Основная причина — черепно-мозговая травма, в том числе полученная при падении с высоты собственного роста. Предрасполагающими факторами служат:

• пожилой возраст и атрофия мозга, при которой натяжение вен возрастает;
• приём антикоагулянтов и антиагрегантов;
• хронический алкоголизм;
• нарушения свёртываемости крови;
• выраженная артериальная гипертензия.

У детей грудного возраста субдуральная гематома может возникать при родовой травме или вследствие насилия.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от объёма гематомы, скорости её формирования и исходного состояния мозга. Типичны головная боль, тошнота и рвота, спутанность сознания, оглушённость. Характерен так называемый светлый промежуток — период относительного благополучия после травмы, сменяющийся резким ухудшением. К очаговым признакам относятся расширение зрачка на стороне поражения, парезы и параличи конечностей на противоположной стороне, нарушения речи.

При хронической форме клиника развивается медленно: постепенно нарастают головная боль, слабость, нарушение походки, снижение памяти, возможны психические расстройства, что затрудняет дифференциальную диагностику с деменцией или опухолью.

¶Диагностика

Основной метод — компьютерная томография головного мозга, позволяющая выявить серповидную зону повышенной плотности между черепом и веществом мозга. В остром периоде гематома выглядит гиперденсивной, в подостром становится изоденсивной, а в хроническом — гиподенсивной, что требует внимательной оценки.

Магнитно-резонансная томография информативнее при хронических и небольших гематомах. Дополнительно применяются эхоэнцефалоскопия, ангиография, а также оценка неврологического статуса по шкале комы Глазго.

¶Лечение

Тактика определяется объёмом гематомы, её толщиной, степенью смещения срединных структур и состоянием пациента. При малых объёмах и отсутствии признаков сдавления мозга возможно консервативное ведение с динамическим наблюдением и контролем томографии.

Хирургическое лечение показано при толщине гематомы свыше 10 мм, смещении срединных структур более 5 мм, нарастании неврологической симптоматики. Применяются:

• костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы;
• резекционная трепанация;
• малоинвазивное эндоскопическое удаление;
• закрытое наружное дренирование через фрезевое отверстие, чаще при хронических формах.

¶Прогноз и последствия

Исход зависит от возраста, тяжести травмы, скорости оказания помощи и наличия сопутствующих повреждений. Острая субдуральная гематома остаётся одной из наиболее летальных форм черепно-мозговой травмы: при отсутствии своевременного вмешательства смертность высока. Выжившие нередко сохраняют стойкий неврологический дефицит — парезы, нарушения речи, когнитивные расстройства, эпилептические приступы. Хронические гематомы при адекватном лечении имеют более благоприятный прогноз, однако возможны рецидивы, особенно у пациентов, продолжающих принимать антикоагулянты.

¶Значение в медицине

Субдуральная гематома — классическая проблема неотложной нейрохирургии и неврологии. Её своевременное распознавание требует настороженности врачей скорой помощи, травматологов и терапевтов, поскольку стёртая симптоматика у пожилых пациентов часто приводит к запоздалой диагностике. Развитие методов нейровизуализации и малоинвазивной хирургии существенно улучшило результаты лечения за последние десятилетия.

Источники: руководства по нейрохирургии, клинические рекомендации по черепно-мозговой травме, материалы по нейровизуализации.