Внебольничная пневмония¶
Внебольничная пневмония — это острое инфекционное воспаление лёгочной ткани, возникшее вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. Относится к числу наиболее распространённых инфекций дыхательных путей и остаётся одной из основных причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. В России ежегодно регистрируется около 1,5 млн случаев заболевания, из них порядка 40–60 тыс. заканчиваются летальным исходом.
¶Этиология
Возбудителями внебольничной пневмонии выступают более 100 микроорганизмов. Наиболее значимые из них:
- Streptococcus pneumoniae — основной возбудитель (до 30–40 % случаев у пациентов, не нуждающихся в госпитализации);
- Haemophilus influenzae — чаще у курящих и пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ);
- Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae — типичны для молодого возраста и «атипичного» течения;
- Staphylococcus aureus — включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA), чаще после гриппа;
- Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии — у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией;
- Legionella pneumophila — ассоциирована с водопроводными системами и кондиционерами.
Вирусы (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, SARS-CoV-2) вызывают пневмонию как самостоятельно, так и как осложнение бактериальной инфекции. Грибковые возбудители (пневмоцисты, аспергиллы) характерны для иммунокомпрометированных пациентов.
¶Классификация
По тяжести течения внебольничные пневмонии делятся на:
| Степень | Место лечения | Ключевые признаки |
|---|---|---|
| Лёгкая | Амбулаторно | Пульс < 100, частота дыхания < 30, систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст., SpO₂ ≥ 95 % |
| Среднетяжёлая | Стационар | Признаки интоксикации, лейкоцитоз, инфильтраты в нескольких сегментах |
| Тяжёлая | ОАРИТ/реанимация | Респираторная недостаточность, сепсис, потребность в ИВЛ |
Дополнительно выделяют атипичную пневмонию (вызванную внутриклеточными возбудителями) и аспирационную форму.
¶Клиническая картина
Типичные симптомы внебольничной пневмонии:
- кашель — сухой в начале, затем с мокротой (жёлтой, зелёной или с прожилками крови);
- лихорадка до 38–39 °C, озноб;
- одышка;
- боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле;
- слабость, потливость, снижение аппетита.
У пожилых пациентов классическая картина может отсутствовать — болезнь проявляется лишь спутанностью сознания, падением активности или ухудшением хронических заболеваний.
¶Диагностика
Основные методы:
- Рентгенография органов грудной клетки — обязательна при подозрении на пневмонию; выявляет инфильтративные изменения.
- Общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
- Биохимический анализ крови — С-реактивный белок, прокальцитонин (для дифференциации бактериальной и вирусной инфекции).
- Посев мокроты и крови — при тяжёлом течении и госпитализации.
- Пульсоксиметрия — оценка насыщения крови кислородом.
Шкалы CURB-65 и PSI используются для определения тяжести и прогноза.
¶Лечение
При лёгком течении назначается амбулаторная терапия амоксициллином или макролидами. При среднетяжёлой и тяжёлой пневмонии применяются:
- амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения;
- при подозрении на атипичную флору — макролиды или респираторные фторхинолоны;
- при тяжёлом течении — комбинации с ванкомицином или карбапенемами.
Дополнительно проводится оксигенотерапия, инфузионная терапия, дезинтоксикация. В тяжёлых случаях — искусственная вентиляция лёгких.
¶Профилактика
Включает вакцинацию (пневмококковая вакцина рекомендована лицам старше 60 лет, пациентам с хроническими заболеваниями и иммунодефицитом), отказ от курения, коррекцию сопутствующей патологии, закаливание и своевременное лечение респираторных инфекций.
¶Историческая справка
Впервые пневмонию как отдельную нозологическую единицу описал Гиппократ в V веке до н. э. Термин «внебольничная пневмония» закрепился в клинической практике в конце XX века с развитием антибактериальной терапии и необходимостью разграничения нозокомиальных и внебольничных инфекций.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония у взрослых»
- Российское респираторное общество, рекомендации по диагностике и лечению пневмоний
- Федеральные клинические рекомендации по пульмонологии
- Руководство по инфекционным болезням (под ред. Н. Д. Ющука, В. Г. Покровского)