Вирусная и бактериальная ангина: различия¶

Ангина (острый тонзиллит) — острое инфекционное воспаление лимфоидной ткани миндалин глотки, чаще всего нёбных. По этиологии различают вирусную и бактериальную ангины, причём вирусные формы составляют значительную часть случаев (по разным данным, до 70–80 % у детей), а бактериальные — около 20–30 %. Ключевое клиническое значение имеет различие между ними, поскольку только бактериальная ангина требует назначения антибиотиков; при вирусной они неэффективны и не показаны.

¶Возбудители

Вирусную ангину вызывают респираторные вирусы: аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, вирусы Коксаки группы A (особенно тип A16, ассоциированный с герпангиной), вирусы Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз), вирус герпеса первого типа и другие. Вирусная ангина почти всегда сопровождается другими катаральными явлениями — ринитом, фарингитом, конъюнктивитом, кашлем.

Основной бактериальный возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), ответственный за подавляющее большинство бактериальных ангин у детей и взрослых. Реже причиной становятся Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, анаэробные бактерии. Стрептококковая ангина имеет важное значение в связи с риском поздних осложнений — ревматизма, гломерулонефрита, синдрома токсического шока.

¶Клинические различия

Дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной ангины основывается на совокупности клинических признаков. Ни один симптом сам по себе не даёт абсолютной точности, однако определённые закономерности позволяют с высокой вероятностью предположить этиологию.

При вирусной ангине миндалины обычно отёчны и гиперемированы, налёт носит слизистый или лакунарный негнойный характер. При стрептококковой ангине налёты плотные, гнойные, могут выходить за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок, но не распространяются на мягкое нёбо и заднюю стенку глотки (в отличие от дифтерии).

¶Шкалы и клинические критерии

Для стандартизации диагностики стрептококковой ангины применяются клинические шкалы, наибольшее распространение получила шкала МакАйзака (McIsaac). Она оценивает температуру, наличие кашля, увеличение переднешейных лимфоузлов, налёты на миндалинах, возраст пациента. Высокий балл по шкале указывает на высокую вероятность стрептококковой этиологии и является основанием для проведения теста на стрептококк и/или эмпирической антибиотикотерапии.

¶Лабораторная диагностика

Золотым стандартом подтверждения стрептококковой ангины является посев материала из зева на гемолитическую активность с определением чувствительности. В клинической практике чаще используют экспресс-тесты на антиген Streptococcus pyogenes (иммунохроматографические), дающие результат за 5–10 минут. Чувствительность экспресс-тестов составляет 70–90 %, специфичность — 95–99 %. При отрицательном результате у пациента с высоким баллом по шкале рекомендуется культуральный посев.

При подозрении на вирусную этиологию (мононуклеоз, герпетическую инфекцию) проводят соответствующие серологические тесты: на антитела к вирусу Эпштейна — Барр, определение атипичных мононуклеаров в общем анализе крови.

¶Лечение

При вирусной ангине терапия симптоматическая: обильное питьё, полоскания, анальгетики и антисептики местного действия, жаропонижающие средства при температуре выше 38,5 °C. Антибиотики не назначаются. При герпангине, вызванной вирусом Коксаки, используются местные обезболивающие средства.

При бактериальной ангине показана антибиотикотерапия. Препаратом первой линии является феноксиметилпенициллин (или амоксициллин) курсом 10 дней. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды (азитромицин, кларитромycin). Антибиотики снижают риск ревматической лихорадки, укорачивают длительность симптомов и предотвращают передачу инфекции.

¶Осложнения

Вирусная ангина обычно протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением за 5–7 дней. Осложнения возможны при присоединении вторичной бактериальной флоры (гнойный средний отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс).

Бактериальная ангина опасна ранними гнойными осложнениями (паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, гнойный лимфаденит) и поздними, обусловленными аутоиммунным механизмом: ревматизм, острый гломерулонефрит, хорея Сиденхема. Именно риск этих осложнений определяет обязательность курса антибиотиков при подтверждённой стрептококковой этиологии.

¶Профилактика

Специфическая профилактика вирусной ангины затруднена из-за полииэтиологичности. При стрептококковой ангине проводится химиопрофилактика ревматизма (бензатинбензилпенициллин) у пациентов с ревматизмом в анамнезе. Неспецифические меры — соблюдение гигиены, изоляция больного, проветривание помещений — снижают риск заражения при любой этиологии.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый тонзиллит (ангина)»
• Р. Л. Насонова, В. А. Насонов — «Ревматизм и ревматические болезни»
• Опорные клинические исследования по шкале McIsaac (1994)
• Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) — материалы по стрептококковой инфекции
• В. И. Покровский, Д. А. Косынкин — «Болезни, вызываемые бета-гемолитическими стрептококками»