Тубулоинтерстициальный нефрит¶

Тубулоинтерстициальный нефрит — группа воспалительных и дистрофических заболеваний почек, при которых первично поражаются канальцы (тубулы) и интерстициальная ткань (межуточное вещество), а клубочки и сосуды вовлекаются вторично и в меньшей степени. В отличие от гломерулонефрита, где первичное поражение локализуется в клубочках, при тубулоинтерстициальном нефрите воспалительный процесс изначально развивается в межуточной ткани и канальцевом аппарате. Заболевание может протекать остро и хронически, иметь иммунное, токсическое, инфекционное или метаболическое происхождение.

¶История изучения

Описание интерстициального воспаления почек встречается в работах патологов XIX века, однако как самостоятельная нозологическая форма тубулоинтерстициальный нефрит был выделен во второй половине XX столетия. Существенный вклад внесли исследования лекарственных поражений почек, в частности описание анальгетической нефропатии, а также изучение роли канальцев в концентрационной и выделительной функции. В российской нефрологии термин закрепился в 1970–1980-е годы, когда были систематизированы данные о тубулоинтерстициальных поражениях при пиелонефрите, подагре и отравлениях солями тяжёлых металлов.

¶Классификация

Различают острую и хроническую формы, а также первичный и вторичный характер поражения.

По происхождению выделяют:

• лекарственный (вызванный антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами, диуретиками);
• инфекционный (связанный с бактериальными и вирусными агентами);
• метаболический (при подагре, гиперкальциемии, оксалатурии);
• токсический (соли тяжёлых металлов, органические растворители);
• иммунологический (связанный с системными заболеваниями);
• идиопатический, при котором причину установить не удаётся.

¶Причины и механизмы развития

В основе острого тубулоинтерстициального нефрита чаще всего лежит иммунная реакция на лекарственный или инфекционный антиген, а также прямое токсическое действие вещества на эпителий канальцев. Повреждение сопровождается отёком интерстиция, инфильтрацией лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами. Хроническая форма развивается при длительном воздействии повреждающего фактора и характеризуется постепенным замещением интерстиция соединительной тканью — фиброзом, который сдавливает канальцы и нарушает кровоснабжение мозгового вещества.

Ключевую роль играет нарушение концентрационной способности почек, поскольку именно канальцы отвечают за реабсорбцию воды и электролитов. Поэтому ранним признаком нередко становится полиурия и снижение относительной плотности мочи.

¶Клиническая картина

Острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется через несколько дней после начала приёма препарата или перенесённой инфекции. Характерны:

• повышение температуры, кожные высыпания, эозинофилия;
• снижение объёма выделяемой мочи вплоть до олигурии;
• боли в пояснице, умеренная артериальная гипертензия;
• изменения в анализах: лейкоцитурия, эозинофилурия, протеинурия небольшой степени.

Хроническая форма длительное время протекает малосимптомно. Постепенно нарастают слабость, анемия, полиурия, артериальная гипертензия. Исходом становится интерстициальный фиброз и хроническая болезнь почек.

¶Диагностика

Диагноз строится на сочетании анамнестических данных (приём лекарств, контакт с токсинами), лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе мочи выявляют умеренную протеинурию, лейкоцитурию без выраженной бактериурии, эозинофилы. В крови возможны повышение креатинина, эозинофилия, признаки метаболического ацидоза.

Инструментальные методы включают ультразвуковое исследование почек, которое может выявить увеличение размеров и повышенную эхогенность паренхимы. Решающее значение имеет биопсия почки, позволяющая отличить тубулоинтерстициальный нефрит от гломерулонефрита и уточнить характер инфильтрата. Дифференциальную диагностику проводят с острым канальцевым некрозом, пиелонефритом и обструктивной уропатией.

¶Лечение

Терапия направлена прежде всего на устранение причинного фактора. При лекарственном генезе отменяют подозреваемый препарат. При иммунном механизме применяют глюкокортикостероиды, при инфекционном — противомикробные средства по показаниям. Проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, контролируют артериальное давление, при необходимости используют диуретики и средства, улучшающие почечный кровоток. В тяжёлых случаях требуется заместительная почечная терапия.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном устранении повреждающего фактора острый тубулоинтерстициальный нефрит часто завершается полным восстановлением функции почек. Хроническая форма имеет менее благоприятный прогноз и может привести к терминальной почечной недостаточности. Профилактика включает рациональное применение лекарств, контроль их дозировок, ограничение контакта с нефротоксичными веществами, своевременное лечение метаболических нарушений и инфекций.

¶Распространённость и значение

Тубулоинтерстициальные поражения составляют значительную долю среди всех заболеваний почек. Их роль недооценивалась долгое время, поскольку внимание исследователей было сосредоточено на клубочковых болезнях. Современные данные показывают, что именно интерстициальный фиброз во многом определяет скорость прогрессирования хронической болезни почек независимо от первоначальной причины. Это делает изучение тубулоинтерстициального нефрита важным направлением клинической нефрологии.

Источники: руководства по нефрологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению тубулоинтерстициального нефрита, материалы медицинских энциклопедических изданий.