Трофобластическая болезнь¶
Трофобластическая болезнь — группа опухолевых заболеваний, происходящих из трофобласта — эмбриональной ткани, формирующей ворсины хориона и плаценту. К ней относят пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, плацентарную трофобластическую опухоль и хориокарциному. Заболевания характеризуются избыточной пролиферацией трофобласта, повышением уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) и потенциальной способностью к метастазированию. Трофобластическая болезнь встречается редко: частота пузырного заноса составляет примерно 1 случай на 1000–2000 беременностей в России и около 1 на 1000 в мире, при этом в азиатских регионах показатели выше. Болезнь поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на возраст до 20 лет и после 40 лет.
¶Этиология и патогенез
Точная причина трофобластической болезни не установлена. К факторам риска относят:
- предшествующий пузырный занос (риск повторного заболевания достигает 15–20 %);
- возраст старше 40 лет или младше 20 лет;
- аборты в анамнезе;
- дефицит каротина в питании;
- некоторые генетические особенности: при полном пузырном заносе набор хромосом обычно диплоидный, со всеми хромосомами отцовского происхождения (гидатидиформная мола), при частичном — триплоидный набор с одним набором материнских и двумя наборами отцовских хромосом.
При полном пузырном заносе наблюдается дегенерация ворсин хориона без эмбриональной ткани, при частичном — очаговая дегенерация с наличием эмбриональной ткани. Избыточная пролиферация трофобласта приводит к характерной «гроздевидной» трансформации ворсин.
¶Классификация
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к трофобластической болезни относят:
- Пузырный занос — полный и частичный.
- Инвазивный пузырный занос — прорастание трофобласта в миометрий с риском перфорации матки и кровотечения.
- Плацентарную трофобластическую опухоль — редкую форму, развивающуюся после нормальной беременности, родов или аборта.
- Хориокарциному — злокачественную опухоль с ранним гематогенным метастазированием в лёгкие, влагалище, головной мозг, печень и почки.
¶Клиническая картина
Ключевой лабораторный признак — повышенный уровень ХГЧ, что используется для диагностики и мониторинга. Типичные проявления:
- маточное кровотечение в ранние сроки беременности;
- несоответствие размеров матки сроку гестации;
- токсикоз ранних сроков, преэклампсия в раннем периоде;
- признаки тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) при массивной эмболизации ворсинами.
При хориокарциноме метастатические очаги в лёгких вызывают кашель и кровохарканье, метастазы во влагалище — кровотечение из вагинальных узлов.
¶Диагностика
Основные методы:
- определение уровня ХГЧ в сыворотке крови и моче (уровень ХГЧ при пузырном заносе часто превышает таковой при нормальной беременности соответствующего срока);
- ультразвуковое исследование (УЗИ) матки — при полном пузырном заносе выявляется «снежная буря» или «гроздь винограда»;
- рентгенография органов грудной клетки для выявления лёгочных метастазов;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография;
- гистологическое исследование после эвакуации содержимого матки.
¶Лечение
Основной метод при пузырном заносе — вакуум-аспирация (эвакуация) содержимого матки с последующим выскабливанием. При хориокарциноме, инвазивном заносе и плацентарной трофобластической опухоли применяют химиотерапию. Схемы включают:
- метотрексат (в монотерапии или в комбинации);
- актиномицин D;
- цисплатин и этопозид (схема EP);
- комбинированные режимы при рецидивах.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный: излечение достигается более чем в 90 % случаев, даже при наличии метастазов. После завершения лечения необходим контроль уровня ХГЧ в течение 6–12 месяцев. Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 6–12 месяцев после нормализации ХГЧ.
¶Трофобластическая болезнь в России
В Российской Федерации ведётся регистрация случаев трофобластической болезни. Лечение проводится в онкологических учреждениях и перинатальных центрах, оснащённых возможностями химиотерапии. Разработаны национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению трофобластических опухолей, утверждённые Министерством здравоохранения. Ведущие центры по лечению заболевания расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и Екатеринбурге.
¶Прогноз и наблюдение
После эвакуации пузырного заноса контроль уровня ХГЧ проводят еженедельно до нормализации, затем ежемесячно в течение года. Повторная беременность допустима после полного исключения рецидива. При рецидиве или резистентности к монотерапии показана комбинированная химиотерапия. Смертность от хориокарциномы в развитых странах снизилась до 10–15 % благодаря ранней диагностике и доступности химиотерапии.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Трофобластические опухоли»
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей женской репродуктивной системы (WHO Blue Books)
- Руководство по онкологии под редакцией В. И. Чиссова, Н. Н. Блохина
- Российское общество онкологов — раздел по трофобластическим опухолям