Тазовое предлежание плода¶

Тазовое предлежание плода — вариант расположения плода в матке к моменту родов, при котором над входом в малый таз находится тазовая часть (ягодицы, ножки), а не головка. Относится к акушерским аномалиям положения плода и рассматривается как фактор риска осложнённых родов. Тазовое предлежание встречается примерно в 3–5 % случаев срочных родов, однако до 30 недель гестации оно выявляется значительно чаще — у 20–25 % беременных, поскольку по мере роста плода он обычно самостоятельно поворачивается головкой вниз.

¶Классификация

Различают несколько вариантов тазового предлежания:

Чисто ягодичное (неполное) — наиболее частый вариант (около 60–70 %): ножки плода разогнуты и вытянуты вдоль туловища, над входом в таз предлежат ягодицы.
Смешанное ягодично-ножное — плод предлежит ягодицами и стопами, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах (около 20–25 %).
Полное ножное — предлежат обе ножки, разогнутые в суставах (около 10–15 %).
Коленное — редкий вариант, при котором предлежат колени.

Отдельно выделяют неустойчивое (переходное) тазовое предлежание, когда положение плода меняется при осмотре.

¶Причины формирования

Тазовое предлежание — не самостоятельное заболевание, а следствие комплекса факторов, ограничивающих подвижность плода или нарушающих механизмы его поворота:

Материнские факторы: аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка), миома матки, узкий таз, многоплодие, многоводие или маловодие, предлежание плаценты.
Плодовые факторы: недоношенность, врождённые аномалии развития плода (например, гидроцефалия, анэнцефалия), пороки опорно-двигательного аппарата.
Плацентарные и пуповинные факторы: короткая пуповина, обвитие, нарушения плацентарного кровотока.
Функциональные: снижение тонуса матки, малая двигательная активность плода.

Определённую роль играют повторные беременности и роды, а также наследственная предрасположенность.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — наружное акушерское исследование (приёмы Леопольда — Леопольда), при котором над входом в малый таз определяется крупная, мягкая, баллотирующая часть без чётких контуров, а в дне матки — плотная округлая головка. Дополнительно применяется влагалищное исследование, позволяющее пальпировать ягодицы, крестец, а при ножном предлежании — стопы и пяточные бугры.

Решающее значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое уточняет вариант предлежания, степень разгибания головки, предполагаемую массу плода, локализацию плаценты и количество околоплодных вод. Дополнительно оценивают состояние плода с помощью кардиотокографии (КТГ) и допплерометрии.

¶Течение беременности и родов

При тазовом предлежании беременность нередко протекает с угрозой прерывания, а роды сопряжены с повышенным риском осложнений как для матери, так и для плода. К типичным осложнениям относят:

преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины или мелких частей плода;
слабость родовой деятельности, затяжное течение родов;
асфиксию и родовую травму плода (повреждения шейного отдела позвоночника, внутричерепные кровоизлияния);
аспирацию околоплодными водами;
разрывы мягких тканей родовых путей у матери.

Риск возрастает при разогнутом положении головки, крупном плоде, недоношенности и сопутствующей акушерской патологии.

¶Тактика ведения

¶Наружный акушерский поворот

При сроке 36–37 недель и отсутствии противопоказаний может выполняться наружный акушерский поворот плода на головку — процедура, при которой врач руками через переднюю брюшную стенку поворачивает плод в продольное головное положение. Эффективность метода составляет около 50–60 %, процедура проводится в стационаре под контролем УЗИ и КТГ. Противопоказаниями служат предлежание плаценты, угроза прерывания, рубцы на матке, многоплодие, аномалии развития плода.

¶Кесарево сечение

Плановое кесарево сечение считается методом выбора во многих клинических ситуациях: при ножном предлежании, крупном плоде, разогнутой головке, отягощённом акушерском анамнезе, узком тазе, а также при сочетании тазового предлежания с другой патологией. Операция снижает риск родовой травмы плода.

¶Роды через естественные родовые пути

Ведение родов через естественные родовые пути возможно при чисто ягодичном предлежании, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средней массе плода и отсутствии противопоказаний. Такие роды проводятся в специализированном стационаре под постоянным контролем состояния плода, с применением акушерских пособий (пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие) и готовностью к немедленному оперативному вмешательству.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает своевременное наблюдение за беременной, коррекцию выявленных нарушений, лечебную гимнастику (комплексы упражнений, направленные на поворот плода), а при необходимости — госпитализацию в дородовое отделение на сроке 37–38 недель для определения тактики родоразрешения.

При адекватном наблюдении и правильно выбранной тактике прогноз для матери и плода в большинстве случаев благоприятный. Ключевое значение имеют ранняя диагностика варианта предлежания, оценка всех факторов риска и выбор метода родоразрешения с учётом индивидуальных особенностей.

Источники:

Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой.
Савельева Г. М., Шалина Р. И. Акушерство: учебник для медицинских вузов.
Клинические рекомендации Минздрава России по ведению беременности и родов при тазовом предлежании плода.
Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности.