Субсерозная миома матки¶

Субсерозная миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки (миометрия), растущая в сторону брюшной полости и формирующая узел, выступающий над серозной оболочкой (периметрием) органа. Является одной из наиболее распространённых гинекологических патологий: миома матки диагностируется у 20–40 % женщин репродуктивного возраста, а субсерозный вариант составляет около 15–20 % всех миоматозных узлов.

¶Классификация

По МКБ-10 миома матки кодируется как D25 (лейомиома матки). Субсерозные узлы подразделяются на типы в зависимости от соотношения узла и мышечного слоя матки:

• Тип 0 — узел на широком основании или тонкой ножке (педункулярный), полностью расположен вне толщи миометрия;
• Тип 1 — узел с преобладанием экстрамиометриального роста (более 50 % объёма вне мышечного слоя);
• Тип 2 — узел с преобладанием интрамиометриального роста (менее 50 % объёма вне мышечного слоя).

Также выделяют паразитарную миому — редкий вариант, при котором узел снабжается кровью из сосудов, не связанных с маткой (например, из сальника или широкой связки).

¶Причины и факторы риска

Точная этиология миомы матки не установлена. Основную роль отводят гормональным факторам — узлы содержат повышенное количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону, их рост замедляется после наступления менопаузы. К факторам риска относят:

• раннее менархе и позднюю менопаузу (длительное воздействие половых гормонов);
• отсутствие родов в анамнезе;
• наследственную предрасположенность (случаи миомы у близких родственниц);
• ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет;
• стресс и хроническое переутомление.

¶Клиническая картина

Субсерозные узлы, в отличие от подслизистых (субмукозных), значительно реже вызывают маточные кровотечения, так как не деформируют эндометрий. Симптомы определяются прежде всего размером узла и его локализацией:

• Болевой синдром — тянущие или ноющие боли внизу живота, обусловленные натяжением связочного аппарата матки, сдавлением соседних органов или нарушением трофики узла (при перекруте ножки).
• Сдавление смежных органов — при переднем расположении узла возможны дизурические расстройства (учащённое мочеиспускание), при заднем — запоры, нарушение оттока мочи.
• Увеличение живота — при крупных узлах (более 12–16 недель беременности по данным акушерского осмотра).
• Нарушение репродуктивной функции — большие узлы могут деформировать полость матки и перекрывать устья маточных труб, что снижает вероятность наступления беременности.

Многие субсерозные узлы длительно протекают бессимптомно и выявляются при плановом ультразвуковом исследовании.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — трансвагинальное УЗИ органов малого таза, позволяющее определить количество, размеры, локализацию узлов и их тип по классификации FIGO. Дополнительно применяют:

• МРТ малого таза — уточняющая методика при сложной анатомии, множественных узлах или подозрении на саркому;
• гистероскопию — при подозрении на сочетание с субмукозными узлами;
• общеклинические анализы крови (при маточных кровотечениях — для оценки анемии).

¶Лечение

Тактика зависит от размеров узла, симптомов, возраста и репродуктивных планов женщины.

¶Консервативная терапия

Включает гормональные препараты — комбинированные оральные контрацептивы, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, прогестины. Консервативное лечение не устраняет узлы, а замедляет их рост и уменьшает симптомы. Назначение агонистов ГнРГ перед операцией позволяет сократить объём хирургического вмешательства.

¶Хирургическое лечение

Показано при больших размерах узла, выраженном болевом синдроме, нарушении функции соседних органов, быстром росте, бесплодии, подозрении на злокачественную трансформацию. Основные методы:

• Миомэктомия — удаление узлов с сохранением матки. Выполняется лапароскопически (при субсерозной локализации это основной доступ), лапаротомически или с помощью роботизированных систем. При педункулярных узлах проводится их иссечение (энуклеация).
• Гистерэктомия — удаление матки; рассматривается при множественных узлах, больших размерах органа, отсутствии репродуктивных планов и подтверждённой доброкачественности процесса.
• Эмболизация маточных артерий — минимально инвазивная процедура, при которой кровоснабжение узла прекращается с помощью эмболизирующего материала, введённого через бедренную артерию. В России методика применяется с начала 2000-х годов.

¶Малоинвазивные технологии

Ультразвуковая абляция узлов миомы (ФУЗ-абляция) под контролем МРТ — бесконтактный метод деструкции тканей узла сфокусированным ультразвуком. Применяется при изолированных субсерозных и интрамуральных узлах определённой локализации.

¶Прогноз

Субсерозная миома относится к доброкачественным опухолям; риск малигнизации по современным данным не превышает такового для нормального миометрия и оценивается менее чем в 0,1 %. После миомэктомии рецидивы возможны (до 20–30 % случаев в течение 5–10 лет), особенно при множественной миоме. При беременности крупные субсерозные узлы могут стать причиной невынашивания, предлежания плаценты, нарушений родовой деятельности.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Миома матки»
• Руководство по акушерству и гинекологии под ред. В. И. Кулакова
• FIGO Classification of Uterine Leiomyomas (International Federation of Gynecology and Obstetrics)
• Практическое руководство по гинекологической эндокринологии (С. С. Абрамченко и соавт.)