Стридорозное дыхание: причины и диагностика¶
Стридорозное дыхание — это шумное, свистящее или сиплое дыхание, возникающее вследствие турбулентного потока воздуха в верхних или нижних дыхательных путях при их сужении. Стридор не является самостоятельным заболеванием: это клинический симптом, указывающий на частичную обструкцию дыхательных путей. В отличие от хрипов, которые чаще формируются в бронхах и выслушиваются стетоскопом, стридор обычно слышен на расстоянии, без аускультации, и имеет инспираторный, экспираторный или смешанный характер в зависимости от уровня поражения.
¶Механизм возникновения
Воздушный поток в дыхательных путях ламинарен при широком просвете и низкой скорости. Когда просвет сужается, скорость потока возрастает, и течение становится турбулентным, что порождает звуковые колебания. Согласно приближению, описываемому уравнением Бернулли и законом Пуазёйля, сопротивление потоку обратно пропорционально четвёртой степени радиуса просвета: даже небольшое уменьшение диаметра резко увеличивает сопротивление и провоцирует шум. Критическим считается сужение просвета примерно на 50 % и более.
У детей раннего возраста стридор возникает легче из-за анатомически узких дыхательных путей и податливых хрящевых структур гортани и трахеи. У взрослых для появления стридора требуется более выраженное сужение.
¶Классификация по фазам дыхания
| Тип стридора | Фаза | Типичная локализация обструкции |
|---|---|---|
| Инспираторный | Вдох | Гортань, надгортанник, подсвязочное пространство |
| Экспираторный | Выдох | Трахея, крупные бронхи |
| Смешанный (двухфазный) | Вдох и выдох | Подсвязочное пространство, трахея |
Инспираторный стридор характерен для стеноза гортани, крупа, эпиглоттита. Экспираторный чаще связан с поражением трахеи и крупных бронхов. Двухфазный стридор указывает на фиксированное сужение в области подсвязочного пространства или шейного отдела трахеи.
¶Основные причины
¶У детей
- Врождённый стридор (ларингомаляция) — наиболее частая причина у младенцев; обусловлен мягкостью хрящей гортани и пролабированием черпаловидных хрящей на вдохе.
- Острый ларинготрахеит (круп) — вирусное воспаление подсвязочного пространства, часто на фоне парагриппа.
- Эпиглоттит — бактериальное воспаление надгортанника, требующее неотложной помощи.
- Инородное тело дыхательных путей.
- Папилломатоз гортани, врождённые мембраны и стенозы.
¶У взрослых
- Опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы, средостения.
- Двусторонний паралич голосовых складок после операций на щитовидной железе или при неврологических заболеваниях.
- Рубцовый стеноз после длительной интубации или трахеостомии.
- Ангионевротический отёк, анафилаксия.
- Аспирация инородного тела.
- Стенозирующий ларинготрахеит при системных заболеваниях (например, гранулематоз с полиангиитом).
¶Клиническая оценка
Стридор оценивают по нескольким параметрам: фаза дыхания, положение тела, при котором он усиливается или ослабевает, сопутствующие симптомы (дисфония, дисфагия, кашель, одышка, цианоз). Важны анамнез, давность появления, динамика. Внезапно возникший стридор у ребёнка или взрослого — признак неотложного состояния.
Для объективизации используют шкалу выраженности стридора (например, шкала Уэстли для крупа), пульсоксиметрию, оценку участия вспомогательной мускулатуры и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки.
¶Диагностика
- Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая) — основной метод визуализации гортани.
- Эндоскопия трахеи и бронхов.
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография шеи и грудной клетки.
- Рентгенография и рентгеноскопия для оценки динамики дыхательных путей.
- Функция внешнего дыхания с анализом петли «поток — объём», позволяющая заподозрить внегрудную или внутригрудную обструкцию.
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и мягких тканей шеи.
При подозрении на эпиглоттит или выраженный стеноз осмотр гортани проводят в условиях готовности к обеспечению проходимости дыхательных путей.
¶Неотложная помощь и лечение
Тактика определяется причиной и степенью стеноза. При выраженном стридоре с признаками дыхательной недостаточности показаны:
- обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация, коникотомия, трахеостомия);
- ингаляции увлажнённого кислорода, при крупе — глюкокортикостероиды, при необходимости — адреналин;
- при анафилаксии — адреналин внутримышечно, антигистаминные средства;
- при эпиглоттите — антибактериальная терапия и защита дыхательных путей;
- при инородном теле — эндоскопическое удаление;
- при опухолях и рубцовых стенозах — хирургическое или эндоскопическое лечение, дилатация, стентирование.
¶Прогноз и значение
Прогноз зависит от причины. Ларингомаляция у большинства детей разрешается самостоятельно к 1–2 годам. Рубцовые и опухолевые стенозы требуют длительного наблюдения и повторных вмешательств. Своевременная оценка стридора позволяет предотвратить острую обструкцию дыхательных путей и гипоксию. В педиатрии и оториноларингологии стридор остаётся одним из ключевых симптомов, требующих настороженности.
Источники: руководства по оториноларингологии и педиатрии, клинические рекомендации по неотложным состояниям дыхательных путей, материалы по физиологии дыхания.