Эпиглоттит: воспаление надгортанника¶
Эпиглоттит — острое инфекционное воспаление надгортанника и окружающих структур гортани (черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей), приводящее к быстрому сужению дыхательных путей. Относится к неотложным состояниям в оториноларингологии и педиатрии, поскольку может вызвать обструкцию верхних дыхательных путей и асфиксию в течение нескольких часов. Наиболее часто встречается у детей в возрасте от 2 до 7 лет, однако в последние десятилетия, после широкого внедрения вакцинации, доля взрослых пациентов среди заболевших заметно выросла.
¶Этиология
Основной возбудитель классического эпиглоттита — бактерия Haemophilus influenzae типа b (Hib). Именно с ней связано большинство тяжёлых случаев у детей до введения массовой иммунизации. После начала плановой вакцинации против Hib в 1990-х годах заболеваемость в странах, где она проводилась, снизилась в десятки раз, а возбудителями чаще стали другие микроорганизмы:
- Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes;
- Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы;
- Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (у ослабленных пациентов);
- вирусы (вирус простого герпеса, ветряной оспы, Эпштейна — Барр), реже — грибы у иммуннокомпрометированных лиц.
Инфекция передаётся воздушно-капельным и контактным путём. Входными воротами служит слизистая оболочка глотки, откуда процесс распространяется на надгортанник, который при воспалении резко увеличивается в размерах, отекает и приобретает характерный вишнёво-красный цвет.
¶Факторы риска и патогенез
Предрасполагающими факторами считаются детский возраст, отсутствие прививки против Hib, иммунодефицитные состояния, недавно перенесённые респираторные инфекции, травмы глотки, а также курение и злоупотребление алкоголем у взрослых. Описаны случаи эпиглоттита после ингаляционных ожогов и приёма некоторых лекарств.
Патогенез связан с массивным отёком и инфильтрацией тканей надгортанника. Увеличенный и деформированный надгортанник перекрывает вход в гортань, что ведёт к прогрессирующей обструкции. Дополнительную роль играет рефлекторный спазм мышц гортани при раздражении воспалённой слизистой.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается остро, нередко на фоне предшествующей лёгкой инфекции верхних дыхательных путей. Типичные симптомы:
- высокая температура (до 39–40 °C), озноб;
- резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании, слюнотечение;
- осиплость или полная потеря голоса;
- шумное, затруднённое дыхание (стридор), втяжение податливых участков грудной клетки;
- вынужденное положение — больной сидит, наклонившись вперёд, с открытым ртом и высунутым языком;
- беспокойство, сменяющееся вялостью и спутанностью сознания при нарастании гипоксии.
У детей состояние прогрессирует стремительно, иногда в течение 6–12 часов от первых симптомов до тяжёлой дыхательной недостаточности. У взрослых течение часто более постепенное, боль в горле может преобладать над признаками обструкции, что затрудняет раннюю диагностику.
¶Диагностика
Диагноз ставится преимущественно клинически — по характерной триаде: слюнотечение, стридор, положение сидя с наклоном вперёд. Инструментальное обследование требует осторожности: попытка осмотра глотки шпателем у ребёнка с подозрением на эпиглоттит может спровоцировать ларингоспазм и полную обструкцию, поэтому такие манипуляции проводят только в условиях операционной, готовой к немедленной интубации.
Дополнительные методы:
- непрямая ларингоскопия или фиброоптическая назофарингоскопия — выявляют отёчный, увеличенный надгортанник;
- боковая рентгенография шеи — симптом «большого пальца» (утолщённый надгортанник);
- посев крови и мазка с надгортанника для идентификации возбудителя;
- общий анализ крови с признаками бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево).
Дифференциальный диагноз проводят с крупом (ложным крупом), заглоточным абсцессом, инородным телом дыхательных путей, ангиной, мононуклеозом.
¶Лечение
Эпиглоттит — абсолютное показание к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии или оториноларингологическое отделение. Ключевые принципы:
- Обеспечение проходимости дыхательных путей — от готовности к интубации до трахеостомии при невозможности интубировать.
- Антибактериальная терапия парентерально, обычно цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в сочетании с препаратами, активными против MRSA, при подозрении на стафилококковую этиологию.
- Глюкокортикостероиды — применяются для уменьшения отёка, хотя их эффективность при эпиглоттите обсуждается.
- Инфузионная и симптоматическая терапия, кислород, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.
При своевременном лечении прогноз благоприятный; летальность в развитых странах не превышает 1–2 %, тогда как при отсутствии помощи достигает 50 %.
¶Профилактика
Основная мера — плановая вакцинация против Haemophilus influenzae типа b, включённая в национальные календари прививок, в том числе в России. Она существенно снизила заболеваемость и изменила возрастную структуру эпиглоттита. Дополнительно рекомендуются раннее лечение респираторных инфекций и отказ от курения.
¶Эпидемиология и значение
До введения вакцины эпиглоттит встречался с частотой примерно 3–5 случаев на 100 тысяч детей в год. После начала иммунизации показатель упал до 0,3–0,5 на 100 тысяч. В России вакцинация против Hib проводится с 2011 года в рамках национального календаря профилактических прививок. Заболевание остаётся актуальной проблемой неотложной медицины из-за скорости развития обструкции и необходимости междисциплинарного подхода — участия педиатров, оториноларингологов, анестезиологов-реаниматологов и инфекционистов.
Источники: клинические рекомендации по оториноларингологии, руководства по педиатрии, материалы Всемирной организации здравоохранения по вакцинации против Hib, обзоры по неотложным состояниям дыхательных путей.