Стрессовый перелом¶
Стрессовый перелом — это частичный или полный перелом кости, возникающий в результате многократного повторяющегося механического воздействия (микротравм), а не единичного удара. Относится к классу усталостных повреждений опорно-двигательного аппарата и чаще всего поражает кости нижних конечностей, подвергающиеся циклической нагрузке: берцовую, плюсневые, бедренную, а также пяточную кость. В отличие от острого травматического перелома, вызванного одним сильным воздействием, стрессовый перелом развивается постепенно — сначала в кости возникают микротрещины, которые при продолжении нагрузки не успевают заживать и со временем прогрессируют до полного разрыва костной ткани.
¶Этиология и механизмы развития
Причиной стрессового перелома служит дисбаланс между разрушением костной ткани (резорбцией) и её восстановлением (ремоделированием). При чрезмерной и недостаточно восстановленной нагрузке остеокласты разрушают кость быстрее, чем остеобласты её восстанавливают, что приводит к накоплению микроповреждений. Ключевые факторы риска:
- Внешние: резкое увеличение объёма и интенсивности физической нагрузки, бег по твёрдым покрытиям, неподходящая обувь, ношение тяжёлого снаряжения.
- Внутренние: низкая минеральная плотность кости, дефицит витамина D и кальция, гормональные нарушения (у женщин — так называемая «женская триада атлета»: нарушение менструального цикла, энергетическая недостаточность, остеопороз), нарушения биомеханики стопы (плоскостопие, вальгусная деформация).
¶Классификация
По локализации выделяют:
- Стрессовые переломы нижних конечностей — наиболее частая группа (до 90% случаев у спортсменов): берцовая кость, плюсневые кости (особенно вторая и третья), шейка бедренной кости, пяточная кость, ладьевидная кость стопы.
- Стрессовые переломы верхних конечностей — встречаются реже, характерны для спортсменов-метателей, теннисистов, гимнастов: лучевая кость, локтевая кость, ключица.
По характеру повреждения различают переломы по типу усталостного перелома (усталостная линия) и переломы по типу стресс-реакции (перелом без смещения, «перелом маршевой кости» — исторически так называли повреждение второй плюсневой кости у солдат при длительных маршах).
¶Клиническая картина
Основной симптом — нарастающая локальная боль в месте повреждения, которая:
- появляется в начале нагрузки и уменьшается к её окончанию (на ранней стадии);
- впоследствии становится постоянной, не стихает в покое и ночью;
- усиливается при пальпации и повторении провоцирующего движения.
Может наблюдаться припухлость, локальная гипертермия и болезненность при осевой нагрузке. Смещение отломков, как правило, отсутствует, поэтому деформация и крепитация не характерны — что нередко приводит к запоздалой диагностике.
¶Диагностика
Рентгенография на ранних стадиях малоинформативна: видимые изменения появляются лишь через 2–3 недели после начала симптомов (периостальная реакция, линия перелома). Золотым стандартом ранней диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая выявляет костный отёк уже в первые дни. Компьютерная томография (КТ) уточняет характер повреждения при неясных данных МРТ. Сцинтиграфия костей также чувствительна, но менее специфична.
¶Лечение
Основа консервативного лечения — разгрузка повреждённой области. При неосложнённых переломах без смещения применяют:
- иммобилизацию (гипсовую лонгету, ортез, костыли) сроком от 4 до 8 недель;
- ограничение нагрузки с постепенным её наращиванием по протоколу;
- симптоматическую терапию (НПВС — с осторожностью, так как они могут замедлять заживление кости).
Хирургическое лечение показано при переломах высокого риска несращения — например, переломе шейки бедренной кости, переломе нависающего края большеберцовой кости, ладьевидной кости, а также при консолидированных переломах, не поддающихся консервативной терапии. Методы: интрамедуллярный остеосинтез, пластика костным трансплантатом, остеотомия.
¶Профилактика
Профилактика стрессовых переломов включает постепенное наращивание тренировочного объёма (правило не более 10% в неделю), подбор подходящей обуви и смену поверхностей для бега, достаточное потребление кальция (1000–1500 мг в сутки) и витамина D, контроль энергетического баланса у спортсменок, коррекцию биомеханики стопы ортопедическими стельками.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной разгрузке большинство стрессовых переломов заживают без последствий в течение 6–12 недель. Основной риск — рецидив при преждевременном возвращении к нагрузке, поэтому возврат к спорту осуществляется только после полного исчезновения боли и подтверждённого заживления по данным визуализации.
Источники:
- Клинические рекомендации «Стрессовые переломы» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Ковалёв А. А. «Травматология и ортопедия» — учебник для вузов
- Родионова С. С. «Травматология и ортопедия» — учебное пособие
- Беленький А. Г. «Травматология и ортопедия» — руководство для врачей
- Практические рекомендации Российской ассоциации ортопедов-травматологов по диагностике усталостных повреждений костей