Стимуляция овуляции¶

Стимуляция овуляции — метод медикаментозной индукции выхода зрелой яйцеклетки из фолликула у женщин с ановуляторными циклами или нарушениями созревания фолликулов. Применяется в репродуктологии и акушерстве для лечения бесплодия, связанного с отсутствием овуляции, а также как этап вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), прежде всего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Процедура проводится под контролем ультразвукового мониторинга и лабораторных анализов.

¶Показания

Основные показания к стимуляции овуляции:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее частая причина ановуляции;
Гипоталамо-гипофизарная ановуляция (в том числе синдром Каллмана);
Недостаточность лютеиновой фазы;
Необъяснимое бесплодие при отсутствии регулярной овуляции;
Подготовка к ЭКО, внутриматочной инсеминации (ВМИ) и другим методам ВРТ;
Нерегулярные менструальные циклы с редкой или отсутствующей овуляцией.

Процедура не проводится при непроходимости маточных труб (для естественного зачатия), тяжёлых заболеваниях печени и почек, гормонозависимых опухолях, а также при индивидуальной непереносимости препаратов.

¶Методы и препараты

¶Стимуляция кломифеном

Кломифена цитрат (Клостилбегит) — антиэстрогенный препарат, первый-line терапия при СПКЯ. Блокирует эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, что приводит к повышению секреции ФСГ и ЛГ. Назначается на 2–5-й день менструального цикла в течение 5 дней. Эффективность — овуляция наступает примерно у 70–80% пациенток, беременность — у 30–40%.

¶Стимуляция гонадотропинами

Препараты человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ, менопаузальный гонадотропин) и рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа, фоллитропин бета) применяются при неэффективности кломифена или при необходимости точного контроля дозы. Начальные дозы составляют 37,5–75 МЕ в сутки, доза корректируется по результатам УЗИ-мониторинга. Риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодной беременности выше, чем при кломифене.

¶Агонисты и антагонисты ГнРГ

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, бусерелин) и антагонисты (цетротид, ганиреликс) используются преимущественно в программах ЭКО для контроля овуляции и предотвращения преждевременного выброса ЛГ. В протоколах ЭКО агонисты применяются в «длинном» и «коротком» вариантах, антагонисты — в «коротком» и «модифицированном».

¶Индукция овуляции допамином

Каберголин — агонист допаминовых рецепторов — применяется для профилактики и лечения СГЯ у пациенток с повышенным уровнем пролактина. В некоторых исследованиях показана его способность снижать риск тяжёлых форм СГЯ без снижения эффективности протокола.

¶Мониторинг стимуляции

Контроль проводится с помощью трансвагинального УЗИ (фолликулометрия) и определения уровня эстрадиола в крови. Критерии готовности фолликула к овуляции: диаметр доминантного фолликула 17–25 мм, толщина эндометрия 7–12 мм. Овуляция индуцируется введением хорионического гонадотропина человека (ХГЧ, 5000–10000 МЕ) или агониста ГнРГ при риске СГЯ.

¶Осложнения

Синдром гиперстимуляции яичников — от лёгкой формы (дискомфорт, вздутие живота) до тяжёлой (асцит, плевральный выпот, тромбозы);
Многоплодная беременность (двойня, тройня) — риск повышается при стимуляции гонадотропинами;
Множественные овуляции и, как следствие, высокая частота многоплодия;
Аллергические реакции на препараты;
Редко — разрыв кисты яичника.

¶Эффективность

При СПКЯ кумулятивный показатель наступления беременности после 6 циклов стимуляции кломифеном составляет около 50–60%. При неэффективности в течение 3–6 циклов показан переход на гонадотропины или ЭКО. В программах ЭКО с индукцией овуляции частота наступления беременности на один перенос эмбриона варьирует от 25 до 45% в зависимости от возраста пациентки и протокола.

¶Противопоказания

Абсолютные: беременность, непроходимость маточных труб, злокачественные опухоли яичников и матки, тяжёлые нарушения функции печени и почек, маточные кровотечения неустановленного генеза, гиперчувствительность к компонентам препаратов. Относительные: тяжёлая форма СГЯ в анамнезе, эндометриоз, миома матки.